Accident du Boeing 777 - 328ER immatriculé F-GSQL exploité par Air France survenu le 16/09/2018 sur l'AD Sir Seewoosagur Ramgoolam (Maurice)

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Le jour de l’événement, le vol AF463 entre l’aérodrome Sir Seewoosagur Ramgoolam et l’aérodrome Paris–Charles de Gaulle (95) est réalisé avec le Boeing 777 immatriculé F-GSQL. En raison d’un aléa d’exploitation, l’avion utilisé, qui n’est pas celui prévu initialement, est doté d’une configuration cabine différente des avions habituellement utilisés sur cette destination. Cela affecte le nombre de PNC, la répartition des passagers, leur classe de voyage et perturbe la préparation du vol, de l’avion ainsi que l’embarquement, générant une charge de travail importante.

Lors de la mise en poussée de l’avion, une voiture de ventes située à l’avant de l’avion sort de son logement, se déplace en cabine le long du couloir droit et termine sa course au niveau du siège 39J. Sur son passage, la voiture blesse huit passagers. La passagère assise au siège 25K, qui s’est penchée dans le couloir, est gravement blessée au visage. Un passager médecin prend en charge la passagère blessée. Au cours d’un appel en téléconférence depuis le poste de pilotage entre ce médecin et un médecin régulateur du SAMU au sol, il est estimé que l’état de santé de la passagère ne nécessite pas de déroutement et qu’elle sera prise en charge à l’arrivée à l’aérodrome de Paris–Charles de Gaulle.

L'enquête a mis en évidence que cet accident s'est produit dans le contexte d'une charge de travail inhabituellement élevée de l'équipage de cabine lors de la phase sol avant le décollage, qui a conduit à l'absence de détection du non verrouillage de la voiture de ventes par un membre d'équipage.  L’enquête n’a pas permis de déterminer si la position des taquets de verrouillage de la voiture de ventes a été correctement vérifiée ou si cette dernière a été manipulée après la vérification.

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