Accident du Robin DR400-120 immatriculé F-BTZP survenu le 23/03/2019 à Aix-les-Milles (13)

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Note : Les informations suivantes sont principalement issues des témoignages de l'élève-pilote, de l'instructeur et du contrôleur d'Aix-les-Milles. Ces informations n'ont pas fait l'objet d'une validation indépendante par le BEA.

 

1 - Déroulement du vol

L’élève-pilote, en fin de progression avant présentation à l’examen pratique PPL(A), effectue un vol de navigation supervisée (navigation triangulaire d’au moins 150 NM) entre les aérodromes de Gap-Tallard (05), Aix-les-Milles (13) et Avignon-Caumont (84). Lors du roulement au décollage sur la piste 20 de Gap-Tallard, à la vitesse de rotation, l’avion embarque à gauche. L’élève-pilote décolle et maintient l’axe de la piste avec les ailerons. Il constate qu’il doit effectuer un effort important sur le palonnier droit, quasiment en butée, pour maintenir le vol symétrique à l’aide de la gouverne de direction. Il décide de poursuivre le vol à destination d’Aix-les-Milles.

À 13 h 55, il atterrit sur la piste 32 revêtue d’Aix-les-Milles. Au moment de freiner[1], l’avion embarque brusquement à gauche. L’élève-pilote appuie sur le palonnier droit mais ne parvient pas à reprendre le contrôle de l’avion qui sort de piste à gauche sans toucher d’obstacle et s’immobilise dans l’herbe. Après l’arrêt du moteur, aidé des pompiers de l’aérodrome, l’élève-pilote déplace l’avion sur la voie de circulation et vérifie l’absence de dégâts apparents sur l’avion. Observé par le contrôleur depuis la tour de contrôle, il effectue ensuite des tests de roulage et de freinage à faible vitesse qui ne révèlent aucune anomalie. L’élève-pilote reçoit un appel téléphonique de son instructeur et lui explique être sorti de piste lors de l’atterrissage à Aix-les-Milles sans préciser les difficultés rencontrées au décollage et en vol. L’instructeur lui demande de rentrer directement à Gap-Tallard et d’annuler le projet initial.

L’élève-pilote s’aligne sur la piste 32 revêtue. Lors du roulement au décollage avant la vitesse de rotation, à environ 80 km/h, les volets en position décollage et le manche au neutre, l’avion effectue une forte embardée à gauche. Le pilote réduit complètement la puissance, freine et actionne le palonnier droit en butée, sans succès. L’avion sort de piste sous un angle de 30° à 45° à gauche au niveau des marques du seuil de piste 32, roule plusieurs dizaines de mètres dans l’herbe et entre en collision avec un des deux panneaux du point d’attente de la voie de circulation D. L’avion s’immobilise face au sud à cent mètres environ latéralement de la piste sur la voie de circulation D (voir figure 1 : extrait de la carte VAC de l'aérodrome d'Aix-les-Milles, source : SIA). Lors de la collision l’aile gauche est arrachée, le train principal gauche et le fuselage côté gauche sont fortement endommagés.

 

2 - Renseignements complémentaires

2.1 Renseignements sur le pilote

L’élève-pilote, âgé de 29 ans, avait débuté sa formation au mois de juin 2018 en vue de l’obtention d’une licence de pilote privé PPL(A). Il totalisait 45 heures de vol dont la majeure partie sur type. Il avait effectué plusieurs vols de navigation dans le mois précédent. Il indique qu’il avait été sensibilisé lors de sa formation à la spécificité du dispositif de verrouillage du train avant du DR400[2] et que c’est la première fois qu’il était confronté à de telles difficultés pour maintenir l’avion sur l’axe de piste.

2.2 Renseignements météorologiques

Lors de l’atterrissage à Aix-les-Milles, il n’y avait pas de vent. Lors du décollage, le vent était compris entre le 220° et le 250° pour 4 à 5 kt.

2.3 Renseignements sur l’avion

Les câbles de la commande de direction et de conjugaison avaient été remplacés le mois précédant l’accident lors d’une visite 100 heures programmée par un atelier d’entretien agréé. Une inspection du système de freins BERINGER avait révélé l’usure hors tolérance des disques de freins. Les disques de freins et les plaquettes avaient été remplacés. Deux vols de contrôle avaient été effectués après ces travaux et l’approbation pour remise en service avait été signée le 1er mars 2019. L’avion totalisait au moment de l’accident plus de treize heures de vol depuis la remise en service.

À la suite de l’accident, l’avion a été envoyé en réparation. Aucune anomalie n’a été observée sur les câbles de commande de direction. Aucune anomalie ou déformation sur la roue avant n’a été constaté pouvant expliquer un effort dissymétrique particulier. Une valeur anormalement élevée a été notée sur le témoin de température de l’étrier de frein du train principal gauche.

Un problème, qui pourrait entraîner un freinage intempestif et dissymétrique au niveau du frein gauche est suspecté par l’atelier de maintenance. La cause de la dissymétrie en vol observée par l’élève-pilote n’a pas été identifiée.

3 - Enseignements et conclusion

Après le décollage de Gap-Tallard, l’élève-pilote a pris la décision de poursuivre le vol malgré les difficultés qu’il constatait pour maintenir l’axe de la piste au décollage et malgré la dissymétrie anormale observée en vol par la suite. Sa volonté de finaliser la grande navigation a pu l’influencer dans son choix de poursuivre le vol comme prévu et de ne pas revenir atterrir à Gap.

Après la sortie de piste lors de l’atterrissage à Aix-les-Milles, l’instructeur a demandé à l’élève-pilote de revenir à Gap-Tallard en s’appuyant sur les déclarations orales de celui-ci. Son analyse de la situation n’était basée que sur ce seul incident, ce qui a favorisé sa décision de permettre à l’élève de redécoller vers Gap. Si l’instructeur avait eu à ce moment-là la connaissance d’un problème technique potentiel (en l’occurrence l’instabilité en vol décrite après l’accident par l’élève) il aurait très certainement demandé à l’élève de ne pas redécoller. L’annulation ou le report du vol aurait permis de faire une inspection de l’avion par un mécanicien ou un vol en compagnie d’un mécanicien qui aurait probablement mis à jour le problème au niveau du maître-cylindre ou du bloc de frein gauche. Dans une situation de vol solo, l’annulation des vols après deux événements consécutifs, même sans dommage, est une option que peut considérer un élève pour se rassurer et permettre à un mécanicien d’identifier potentiellement la cause d’une anomalie technique sur l’avion.

 


[1] Sur le F-BTZP, la commande de frein est un levier situé entre les deux sièges. Le pilote actionne ce levier avec la main droite qui nécessite un changement de main après le touché des roues.

[2] La compression de l’amortisseur avant permet le déverrouillage du train avant (position sol) et la conjugaison avec la gouverne de direction ; la détente de l’amortisseur avant permet le verrouillage du train avant (position vol). http://www.bea.aero/etudes/analyse.de.sorties.de.piste.en.2006/analyse.de.sorties.de.piste.en.2006.pdf

 

 

Figure 1 BEA2019 0119