Accident du ROBIN DR400-180 immatriculé F-GFXE survenu le 28/07/2018 à Charleville-Mézières (08)

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Rapport d'Enquête cat.2 : rapport de format simplifié, adapté aux circonstances de l'événement et aux enjeux de l'enquête.

La gestion des aspects aéronautiques de la journée a été prise en charge de manière quasi exclusive par le pilote du F-GFXE, en sa qualité de président de l’aéroclub.

Aucun système de gestion de la sécurité n’avait été mis en place et les risques afférents à ce type d’événement n’ont pas fait l’objet d’une étude préalable. Cela n’a donc pas permis d’identifier explicitement l’importance du nombre de rotations à réaliser par rapport aux capacités du club et les dangers inhérents à cette situation. Cependant, le pilote, organisateur de cette journée, était probablement conscient que le programme de la journée était chargé et ressentait probablement une pression temporelle pour réaliser le vol.

Lorsque le pilote a pris l’avion en compte, le réservoir droit était vraisemblablement sélectionné. L’enquête n’a pas permis d’établir si le pilote en a sélectionné un autre avant le démarrage du moteur, ou entre le démarrage et le décollage. Il n’a pas effectué de briefing et n’a pas utilisé les listes de vérification permettant de s’assurer de ne pas avoir omis d’item.

Pendant la course au décollage, le pilote a vraisemblablement manipulé le sélecteur de réservoir possiblement pour corriger un oubli de vérification du réservoir sélectionné avant le décollage. Après cette action, le voyant bas niveau de carburant s’est allumé. Peu après, le pilote a très certainement manipulé de nouveau le robinet, sans interrompre le décollage, bien que la longueur de piste disponible ait été largement suffisante pour s’arrêter en sécurité, à la suite de quoi le voyant rouge s’est éteint. L’enquête n’a pu déterminer quel réservoir était sélectionné à l’issue de ces actions. La pression carburant a commencé à fluctuer jusqu’à atteindre une valeur minimale alors que l’avion atteignait une hauteur de 140 ft, conduisant vraisemblablement à l’extinction du moteur.

Compte tenu de la hauteur de l’avion et de la topographie de l’environnement de l’aérodrome, un vol plané dans l’axe sur ce QFU aurait probablement entraîné une collision avec la végétation d’une zone boisée. Il est possible que cela ait contribué à la décision du pilote de virer à gauche. Durant cette manœuvre alors que l’alarme de décrochage retentissait, le pilote a maintenu une assiette à cabrer, ce qui a entraîné une diminution rapide de la vitesse de l’avion et son décrochage subséquent dans les secondes qui ont suivi.

L’enquête n’a pas permis de déterminer avec certitude l’origine de la diminution de puissance du moteur mais il est probable qu’elle soit due à un assèchement de l’alimentation du moteur en carburant. Il est également probable que cette panne soit consécutive à la manipulation du sélecteur carburant par le pilote. Pendant le roulement au décollage, ce dernier a pu sélectionner par erreur ou par confusion un réservoir quasiment vide.

L’enquête n’a pas pu exclure la possibilité d’un dysfonctionnement des organes d’alimentation en carburant.

 

Publications

Le BEA émet 1 recommandation de sécurité:

- Recommandations FRAN-2020-017 / Organisation des vols de découverte:

Le régime de l’aviation générale est par nature moins contraignant que celui de l’aviation commerciale. Les vols de découverte ou « baptêmes de l’air », bien qu’ils soient par définition des vols de transport public de passagers, relèvent du premier régime afin de permettre à des organismes de formation ou des structures associatives de promouvoir l’activité d’aviation de loisir. Cette dérogation à la règle générale s’accompagne toutefois d’obligations spécifiques censées permettre d’offrir aux passagers un niveau de sécurité supérieur à celui d’un vol privé.

L’enquête a montré que l’aéroclub n’avait pas mis en œuvre les mesures nécessaires à l’obtention de ce niveau minimum de sécurité, en omettant par exemple d’établir une politique de gestion des risques et de s’y conformer, d’établir une organisation des vols permettant de gérer le flux de passagers et de moduler le nombre de vols de découverte associé afin de ne pas exposer les pilotes à une pression temporelle excessive.

La règlementation en vigueur, et plus particulièrement l’arrêté du 18 août 2016(13), définit ces mesures telles que l’autorité de régulation les a jugées pertinentes. Il apparaît toutefois qu’un accompagnement des petites et moyennes structures de la communauté de l’aviation de loisir, qui fonctionnent majoritairement sur la base du bénévolat, pourrait les aider à organiser ces événements dans de meilleures conditions.

En conséquence, le BEA recommande que la DGAC, en collaboration avec les fédérations d’usagers, mette en place des actions d’information et de promotion de la sécurité à destination des structures d’aviation de loisir pour l’organisation des vols de découverte, afin d’aider ces structures à répondre à l’objectif, formulé dans l’arrêté du 18 août 2016, de gestion des risques liés à cette activité.

Le suivi de cette recommandation est en cours

Suivi disponible sur ECCAIRS (European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems): cliquez ici

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Rappel : conformément aux dispositions de l’article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l’aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l’autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l’étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l’article 18 du règlement précité.