Accident d'un Airbus A320-232 immatriculé D-AXLA exploité par XL Airways Germany survenu survenu le 27 novembre 2008 au large de Canet-Plage

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Le vol GXL888T au départ de l’aérodrome de Perpignan-Rivesaltes était effectué dans le cadre de la fin d’un contrat de location, qui prévoyait un programme de vérifications en vol, avant restitution de l’avion à son propriétaire, l’exploitant Air New Zealand. Avaient pris place à bord les deux pilotes d’XL Airways Germany, un pilote d’Air New Zealand en siège observateur dans le poste de pilotage, trois ingénieurs d’Air New Zealand et un ingénieur de l’aviation civile néozélandaise.

Après environ une heure de vol, l’équipage a effectué la vérification du fonctionnement des protections en incidence en loi normale. C’est au cours de cette vérification, qu’il a perdu le contrôle de l’avion qui s’est écrasé en mer au large de Canet-Plage (66) le jeudi 27 novembre 2008 à 15h46 UTC. Aucun des sept occupants de l’avion n’a survécu à l’accident.

Le BEA a été informé de l’accident vers 16 h 00 UTC et a ouvert une enquête technique. Un enquêteur du BEA est arrivé à Perpignan dans la soirée et quatre autres, le lendemain matin, vendredi 28 novembre 2008. Les enregistreurs de vol ont été récupérés les 29 et 30 novembre 2008.

En application des dispositions de l’Annexe 13 de l’OACI, des représentants accrédités de la République fédérale d’Allemagne (État d’immatriculation et d’exploitation de l’avion) et des Etats-Unis (État de conception des moteurs) ont été associés à l’enquête. Les passagers étant de nationalité néo-zélandaise, le BEA a accepté la participation de la Nouvelle-Zélande à l’enquête. Le représentant de la Nouvelle-Zélande a demandé l’assistance de l’AAIB, organisme d’enquête du Royaume-Uni.

Au cours de l’enquête, neuf groupes de travail ont été constitués :

  • Recherches en mer
  • Opérations
  • Documentation d’entretien
  • Enregistreurs
  • Systèmes
  • Données ATM
  • Témoignages
  • Facteurs humains
  • Sondes d’incidences

Animation

Causes de l'accident

L'accident est dû à la perte de contrôle de l'avion par l'équipage consécutive à la démonstration improvisée du fonctionnement des protections en incidence, alors que le blocage des sondes d'incidence rendait impossible le déclenchement de ces protections.

L'équipage n'avait pas connaissance du blocage des sondes d'incidence. Il n'a pas pris en compte les vitesses mentionnées dans le programme de vérifications à sa disposition et n'a par conséquent pas interrompu la démonstration avant le décrochage.

Ont contribué à l'accident les facteurs suivants :

  • La décision de réaliser la démonstration à faible hauteur ;
  • La gestion, lors de la remise de gaz, de la forte augmentation de l'assiette longitudinale par l'équipage qui n'a ni identifié la position en butée à cabrer du stabilisateur horizontal, ni agi sur la roue de compensation pour la corriger, ni réduit la poussée des moteurs ;
  • La nécessité pour l'équipage lors du vol de devoir gérer à la fois la conduite du vol, le suivi du programme de vérifications, adapté en cours du vol, ainsi que la préparation de l'étape suivante, ce qui a fortement augmenté la charge de travail et a conduit l'équipage à improviser en fonction des contraintes rencontrées ;
  • La décision d'utiliser un programme de vol élaboré pour des équipages formés aux essais en vol qui a conduit l'équipage à effectuer des vérifications sans connaître leur but ;
  • L'absence de cadre réglementaire relatif aux vols non commerciaux dans les domaines de la gestion du trafic aérien, de l'exploitation et des aspects opérationnels ;
  • L'absence de suivi de la tâche de rinçage de la procédure de nettoyage de l'avion, et en particulier l'absence de protection des sondes d'incidence, lors du rinçage à l'eau de l'avion trois jours avant le vol qui a conduit au blocage des sondes d'incidence par congélation de l'eau ayant pénétré à l'intérieur de leur corps.

 

Ont probablement contribué à l'accident les facteurs suivants :

La coordination déficiente au sein d'une équipe atypique de trois pilotes de ligne dans le poste de pilotage ;

La fatigue, qui a pu atténuer la réceptivité de l'équipage aux différentes informations relatives à l'état des systèmes.

RECOMMANDATIONS DE SECURITE

Rappel : conformément à l'article 10 de la Directive 94/56/CE sur les enquêtes accidents, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident ou un incident. L'article R.731-2 du Code de l'aviation civile stipule que les destinataires des recommandations de sécurité font connaître au BEA, dans un délai de quatre-vingt-dix jours après leur réception, les suites qu'ils entendent leur donner et, le cas échéant, le délai nécessaire à leur mise en œuvre.

4.1 Vols non commerciaux

Sur la base des premières constatations de l'enquête, le BEA a émis le 23 février 2009 la recommandation de sécurité suivante relative aux vols non-commerciaux.

« Le vol effectué était destiné à vérifier l'état d'un avion en service, en fin de location. Ce type de vols, bien que non exceptionnel dans le transport aérien mondial, ne figure pas dans la liste des vols non commerciaux énumérés dans l'EU-OPS (1.1045), en notant que cette liste ne comporte aucune précision ou définition pour les vols cités. Aucun texte à portée communautaire ou extracommunautaire ne fixe un cadre pour les vols non commerciaux, et a fortiori pour les vols de transfert d'avion prévus par les accords de location. Aucun document ne précise les contraintes s'imposant à ces vols ou les compétences requises des pilotes. De ce fait, les exploitants sont amenés à définir eux-mêmes le programme et les conditions d'exécution de ces vols dans leur manuel d'exploitation, sans nécessairement avoir évalué les risques particuliers que ces vols peuvent présenter. Dans le cadre de leur contrat, Air New Zealand et XL Airways Germany avaient convenu d'un programme de vérifications en vol basé sur un programme d'Airbus utilisé pour les vols en vue de la livraison d'un avion neuf à un client. Ces vols sont réalisés par des pilotes et des ingénieurs de réception d'Airbus.

La grande diversité dans la description que font les exploitants des vols non commerciaux, dans le cadre qu'ils fixent pour la préparation ou pour l'exécution de ces vols ou dans la sélection et l'entraînement des pilotes, ainsi que l'absence quasi totale d'indications ou de normes sur les vols non commerciaux peuvent conduire aussi bien à improviser plus ou moins dans l'exécution de vérifications qu'à effectuer de telles vérifications dans des parties d'espace aérien inadaptées et/ou au cours de phases de vol à charge de travail élevée.

C'est pourquoi le BEA recommande :

  • que l'AESA explicite dans l'EU-OPS les différents types de vols non commerciaux qu'un exploitant communautaire est autorisé à effectuer ;
  • que l'AESA impose que les vols non commerciaux fassent l'objet d'une description précise dans les éléments approuvés du manuel d'exploitation, description qui détermine notamment leur préparation, leur programme et leur cadre d'exécution ainsi que la qualification et l'entraînement des équipages ;
  • qu'à titre transitoire, l'AESA impose que ces vols soient subordonnés à une autorisation ou à une déclaration de l'exploitant au cas par cas.

 

L'AESA a confirmé la réception de cette recommandation le 6 juillet 2009 et a indiqué qu'elle était à l'étude. La DGAC a soutenu cette recommandation et a attiré l'attention de l'AESA en formulant des commentaires sur la NPA 2009-2C(62).

Les exemples d'incidents mentionnés dans le rapport confirment le niveau de risque lié aux vols non commerciaux que les entreprises de transport aérien effectuent pour vérifier le fonctionnement des systèmes de l'avion. Par conséquent, le BEA soutient les recommandations de l'AAIB dans son rapport d'enquête sur l'incident grave survenu lors d'un vol de transfert d'avion entre exploitants à l'issue d'opérations d'entretien (cf. paragraphe 1.18.4.2).

4.2 Qualification des équipements

Pour assurer la conformité avec les exigences règlementaires, les niveaux minimaux de performances applicables à chaque équipement, dans toutes les conditions opérationnelles spécifiées, sont définis dans des normes techniques de qualification de l'équipement, s'il en existe (en l'occurrence pour les sondes d'incidence, le TSO C54 émis par la FAA ou l'ETSO C54 émis par l'AESA). Les sondes d'incidence installées sur les avions de la famille A320 sont conformes à ces normes techniques de qualification, répondent aux spécifications demandées par Airbus et sont approuvées pour être installées sur ces avions. Pourtant, au cours de l'enquête, il a été constaté que lors des tests d'imperméabilité, réalisés par les équipementiers pour démontrer la conformité au niveau de performance minimal défini par les normes techniques de qualification, les conditions d'installation des sondes d'incidence étaient différentes de celles sur avion.

Même si cette différence d'installation des sondes d'incidence lors des tests d'imperméabilité et en opération n'a pas contribué à l'accident, elle constitue néanmoins une lacune du point de vue de la sécurité et c'est pourquoi le BEA recommande :

  • que l'AESA, en liaison avec les autres autorités de réglementation, s'assure que pour attester de l'adéquation d'un équipement aux exigences réglementaires ainsi qu'aux spécifications demandées par un constructeur, les conditions d'installation des équipements lors des tests effectués par les équipementiers soient représentatives de celles sur avion.

4.3 Conséquences des reconfigurations des lois de commande de vol

Le changement de loi de commande de vol après le déclenchement de l'alarme de décrochage a désactivé la fonction de compensation automatique. Malgré le message ambre « USE MAN PITCH TRIM » affiché dans un premier temps sur le PFD, l'équipage n'a pas modifié la position du stabilisateur qui est resté à plein cabrer jusqu'à la fin du vol. Lors du passage en loi abnormal attitudes, ce message a disparu. Pendant cette phase, les temps d'analyse de la situation et de réaction de l'équipage sont réduits. Enfin, la position du stabilisateur et le couple à cabrer généré par les moteurs à puissance maximale n'ont pas permis à l'équipage de récupérer le contrôle de l'avion.

En conséquence, le BEA recommande :

  • que l'AESA effectue une étude de sécurité en vue d'améliorer les normes de certification des systèmes d'avertissement des équipages lors des reconfigurations des systèmes de commandes de vol ou la formation des équipages sur l'identification de ces reconfigurations et la détermination de leurs conséquences opérationnelles immédiates.

4.4 Procédure et technique de récupération d'approche de décrochage

Lors du déclenchement de l'alarme de décrochage, l'équipage a réagi conformément à la procédure de récupération d'approche du décrochage en appliquant la pleine poussée sur les moteurs et en essayant de diminuer l'assiette. Le couple généré par l'application de la poussée maximale et la position à cabrer du compensateur n'a pas permis à l'équipage d'avoir conscience de la situation et de récupérer le contrôle de l'avion. Par ailleurs, l'utilisation manuelle du compensateur, qui n'est pas rappelée dans les procédures d'approche du décrochage, ne se rencontre que très rarement en exploitation et qu'occasionnellement en entraînement. Plusieurs enquêtes menées à la suite d'accidents et d'incidents (dont celui mentionné en 2.4) tendent à remettre en question les procédures relatives aux techniques d'approche du décrochage pour tout type d'avion moderne et des études sont actuellement menées en vue de faire évoluer ces procédures.

Par conséquent, le BEA prend en considération ces éléments et recommande également :

  • que l'AESA, en coopération avec les constructeurs, fasse évoluer les exercices d'entrainement et les procédures relatives aux techniques d'approche du décrochage pour assurer le contrôle de l'avion en tangage.

 

(62)Notice of Proposed Amendment 2009-02C, propositions, émises par l'AESA, d'évolutions des règlements relatifs aux opérations aériennes de l'Union Européenne.

Publications

Communiqué de presse

  • Communiqué de presse diffusé le 27 novembre 2008

    Le 27 novembre 2008, à 16 h 46, heure locale, un Airbus A 320, immatriculé D-AXLA (Allemagne), s'est abîmé en mer au cours de son approche sur l'aérodrome de Perpignan, dont il avait décollé environ une heure plus tôt pour un vol circulaire.

    Conformément aux dispositions du Code de l'Aviation civile, le BEA a ouvert une enquête technique. Une équipe de six enquêteurs français et de deux enquêteurs allemands, assistée par des agents de la DGAC et des spécialistes d'Airbus, se rend sur place.

    Le BEA recommande, comme toujours en pareilles circonstances, de rester prudent et de ne pas tenter d'expliquer hâtivement l'accident sur la base d'informations parcellaires et non validées.

  • Communiqué de presse diffusé le 3 décembre 2008

    Le recueil des données sur l'accident de l'Airbus A320 immatriculé D-AXLA se poursuit. En particulier, après la récupération des enregistreurs, le repérage et la récupération des morceaux de l'avion qui se trouvent à environ quarante mètres de fond devraient maintenant commencer. 

    Les enregistreurs de vol, phonique (CVR) et de paramètres (FDR), ont été remis au BEA. Les boîtiers protégés ont résisté et les cartes mémoires paraissent intactes, mais aucune donnée n'a pu en être extraite. Des travaux complémentaires seront nécessaires, sans qu'il soit aujourd'hui possible d'en prévoir les résultats.

    L'avion était entré en maintenance le 3 novembre. Cette maintenance consistait en des inspections visuelles et fonctionnelles complétées par la peinture de l'avion. Un premier examen des documents n'a pas fait apparaître d'anomalie. 

    Le vol précédait la remise de l'avion à son propriétaire.

    L'avion était en approche sur Perpignan pour une remise de gaz et un départ sur Francfort. Aucune indication sur un éventuel problème n'avait été donnée à l'organisme du contrôle aérien, quand il a cessé de répondre aux appels de celui-ci et s'est d'abord mis en montée puis en descente jusqu'à son impact avec la mer.

    A ce stade de l'enquête, rien ne permet encore d'expliquer l'accident.

    Il est rappelé que l'enquête technique est menée par le BEA, avec la participation de ses homologues allemand, le BFU (Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung), néo-zélandais, le TAIC (Transport Accident Investigation Commission), et américain, le NTSB (National Transport Safety Board). Des experts d'Airbus et d'IAE, constructeurs de l'avion et de ses moteurs, de XL Airways Germany, exploitant de l'avion et d'Air New Zealand, propriétaire de l'avion, sont associés aux travaux de l'enquête.

    Conformément au Code de l'Aviation civile, l'enquête technique a pour seul objectif l'amélioration de la sécurité ; elle est menée en toute indépendance et en coordination avec les autorités judiciaires qui ont ouvert une information et à qui il appartient de déterminer les responsabilités et les fautes éventuelles.

  • 29 décembre 2008

    Les recherches en mer n'étant pas terminées et en l'absence à ce jour des données issues des enregistreurs de vol, le BEA a décidé de reporter aux premières semaines de 2009 la sortie d'un premier rapport sur l'accident.

  • Communiqué de presse diffusé le 8 janvier 2009

    En accord avec le Procureur de la République de Perpignan, le BEA communique les informations suivantes sur l'accident survenu le 27 novembre 2008 à l'Airbus A320 immatriculé D-AXLA.

    Après la récupération des enregistreurs de vol, il était apparu que les données susceptibles d'avoir été enregistrées ne pourraient être extraites qu'en utilisant des moyens disponibles uniquement chez Honeywell, constructeur de ces enregistreurs, à Seattle (Etats-Unis).

    Les travaux entrepris dans les laboratoires du constructeur avec la participation d'enquêteurs spécialisés du BEA et du NTSB ont effectivement permis de récupérer les données des cartes mémoires des deux enregistreurs, l'enregistreur phonique (CVR) et l'enregistreur de paramètres (FDR). Ces travaux ont été conduits en présence d'un officier de police judiciaire français dans le cadre d'une commission rogatoire internationale.

    Le BEA va maintenant entreprendre l'exploitation de ces données, parallèlement aux opérations effectuées dans le cadre de l'information judicaire en cours.

  • Communiqué de presse diffusé le 24 février 2009

    Le BEA vient de publier un rapport d'étape dans le cadre de son enquête sur l'accident survenu au large de Canet-Plage le 27 novembre 2008 à l'Airbus A320 immatriculé D-AXLA. L'avion, exploité par XL Airways Germany, effectuait un vol non-commercial au départ de l'aérodrome de Perpignan-Rivesaltes. Ce vol, prévu dans le contrat de location, comportait un programme de vérifications à faire avant restitution de l'avion à Air New Zealand, son propriétaire. 

    Le rapport d'étape, strictement factuel, contient les informations établies à ce stade de l'enquête, sans début d'analyse. Il en ressort notamment que le vol ayant été écourté, une vérification à basse vitesse prévue en altitude a été effectuée au cours de l'approche sur Perpignan. C'est au cours de cette vérification que l'équipage a perdu le contrôle de l'avion qui s'est écrasé en mer.

    Le rapport d'étape contient une recommandation de sécurité à l'intention de l'Agence Européenne de la Sécurité Aérienne (AESA) en vue d'un renforcement des exigences réglementaires relatives à la préparation et à l'exécution des vols non commerciaux. L'enquête a en effet montré qu'en l'absence quasi-totale d'indications ou de normes, on rencontrait chez les exploitants une grande diversité dans la description de ces vols, dans leur cadre d''exécution, dans la sélection et l'entraînement des pilotes.

    Le rapport d'étape est disponible sur le site du BEA.

  • Dossier de presse diffusé le 16 septembre 2010

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