Agent de piste soufflé par un réacteur lors d'une opération d'assistance en escale

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Déroulement du vol

L'équipage effectue un vol entre l'aérodrome de London City (Royaume Uni) et celui de Chambéry Aix-les-Bains (73). En approche finale pour la piste 18, l'avion est soumis à un cisaillement de vent. L'équipage indique qu'il a des difficultés à contrôler la vitesse et décide de sortir les pleins volets. Il ne peut empêcher une légère survitesse dans cette configuration. Il remet les gaz, effectue une seconde approche et atterrit sans problème.

Lors du roulage, les deux pilotes s'interrogent sur les actions de maintenance nécessaires à réaliser après la survitesse et sur l'opportunité de contacter le service des opérations de la compagnie. Arrivés au parking, ils débutent la procédure d'arrêt des moteurs puis l'interrompent pour reparler de la remise de gaz. Le commandant de bord reprend la procédure, arrête les feux anti-collision et oublie d'arrêter les moteurs.

Voyant que les feux anti-collision sont éteints, le Responsable Zone Avion (RZA) autorise les agents de piste à évoluer autour de l'avion. L'un d'entre eux, chargé de positionner les cales sur le train principal gauche et de positionner les cônes anti-collision au sol en bout d'aile, longe le fuselage et passe derrière le réacteur. Il est violemment projeté vers l'arrière par le souffle du moteur encore en fonctionnement.

Lorsque le personnel de cabine ouvre les portes de l'avion, un message d'alerte apparaît sur l'écran du tableau de bord rappelant à l'équipage que les moteurs sont toujours en fonctionnement. Au même instant, le chef de cabine entre dans le poste de pilotage pour signaler que les moteurs ne sont pas arrêtés. L'équipage arrête alors les moteurs.

Enseignement et conclusion

L'incident est dû à une procédure inadaptée utilisée par de nombreuses sociétés d'assistance au sol et qui laissait supposer que l'extinction des feux anti-collision garantissait que les moteurs étaient arrêtés. Ceci a généré une fausse appréciation de la situation et permis l'intrusion inopportune de l'agent de piste derrière le réacteur encore en fonctionnement.

La réalisation inadéquate de la procédure d'arrêt des moteurs par l'équipage qui a éteint les feux anti-collision avant l'arrêt des moteurs, a contribué à l'incident.

Il est possible que l'événement « survitesse » lors de la finale ait perturbé l'attention de l'équipage lors de l'exécution de la procédure d'arrêt moteurs.

Recommandations

Rappel : conformément aux dispositions de l'article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l'aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l'autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l'étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l'article 18 du règlement précité.

La procédure habituelle utilisée par de nombreux exploitants et sociétés d'assistance au sol permet l'accès en zone avion sur la seule extinction des feux anti-collision. L'enquête a montré qu'une telle procédure n'est pas suffisante pour garantir la sécurité autour de l'avion lors de son arrivée au parking.

La société d'assistance impliquée dans cet incident a depuis ajouté dans ses procédures une liaison radio entre les agents de piste et l'équipage confirmant l'arrêt effectif des moteurs. Des procédures similaires pour toutes les sociétés d'assistance au sol permettraient d'éviter des incidents similaires dans le futur.

En conséquence, le BEA recommande que :

- la DGAC et l'AESA s'assurent que les procédures d'arrivée au parking des exploitants et des sociétés d'assistance au sol garantissent que les agents au sol n'interviennent autour de l'avion que lorsque les moteurs sont effectivement arrêtés. [Recommandation FRAN-2013-083]

 

Publications