Atterrissage dur, basculement et rebond de la nacelle, éjection d'un passager

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Déroulement du vol

Le pilote planifie un vol d'environ une heure avec 32 passagers et un personnel complémentaire de bord (PCB). Il explique qu'avant le décollage, il a estimé le vent à environ 10 kt de secteur ouest. Il ajoute que les consignes de sécurité à l'atterrissage ont été montrées aux passagers avant le vol par un démonstrateur.

Après environ cinquante minutes de vol, le pilote cherche un terrain d'atterrissage et demande au PCB de répéter les consignes de sécurité à l'atterrissage. Le pilote estime que la vitesse du vent est d'environ 8 kt. Pendant l'approche, il perçoit que la vitesse de descente du ballon augmente. Quelques instants avant de toucher le sol, il demande aux passagers de prendre la position d'atterrissage. A environ deux mètres au-dessus du sol, il prévient les passagers qu'un impact ferme est imminent. Il utilise le système de dégonflement rapide (RDS) afin de dégonfler l'enveloppe et d'atterrir.

Lors de l'atterrissage, la nacelle heurte le sol une première fois, puis bascule vers l'avant. Elle redécolle et heurte une nouvelle fois le sol. Entraînée par l'enveloppe du ballon, la nacelle couchée parcourt environ 25 mètres. Un passager est éjecté puis heurté par la nacelle. Celle-ci redécolle sur environ 40 mètres avant de s'arrêter 70 mètres après le premier contact avec le sol.

Enseignements et conclusion

Respect des consignes de sécurité

La position à adopter lors de l'atterrissage a été montrée aux passagers. Cette présentation a été faite au sol, accompagnée d'une démonstration. Ces mêmes consignes ont été rappelées en vol. Cependant, la capacité des passagers à les appliquer n'a pas été évaluée avant le vol ; la réglementation ne l'impose pas.

La corpulence et la force physique du passager, ainsi que l'exiguïté des compartiments de la nacelle ne lui permettaient probablement pas de simultanément s'accroupir et se tenir aux poignées avant l'impact avec le sol.

Atterrissage dur

La vitesse du vent était proche de la limite spécifiée dans le manuel de vol.

L'important volume de l'enveloppe, ainsi que la température extérieure, ont limité l'efficacité de l'action du pilote pour contrôler la vitesse verticale aux brûleurs.

L'action du pilote sur le RDS n'a pas permis un dégonflage suffisamment rapide de l'enveloppe, qui, soumise au vent, a traîné la nacelle sur 70 mètres.

Causes

La prise en compte tardive de l'inertie du ballon d'un volume particulièrement important et de la vitesse du vent ont probablement contribué à l'atterrissage dur et au basculement rapide de la nacelle.

Lors de l'atterrissage, le passager n'a vraisemblablement pas pu adopter et maintenir une position lui permettant de se protéger au moment de l'impact avec le sol.

L'absence d'identification de la vulnérabilité du passager comme un facteur de risque a rendu inefficaces les mesures de sécurité prises au moment de l'atterrissage.

Recommandations

Rappel : conformément aux dispositions de l'article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l'aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l'autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l'étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l'article 18 du règlement précité.

Consignes de sécurité à l'atterrissage lors des vols avec passagers

L'enquête a montré que malgré les explications et le rappel des consignes de sécurité à adopter lors de l'atterrissage, les passagers peuvent sous-estimer les conséquences potentielles d'un atterrissage ferme et n'appliquent alors que partiellement ces consignes.

D'autres autorités avaient déjà identifié ce problème de sécurité :

- le bulletin d'information de sécurité de l'AESA n° 2012-13 précise que les passagers effectuant leur premier vol en ballon peuvent sous-estimer les conséquences d'un atterrissage ferme, pouvant provoquer des rebonds, voire renverser la nacelle. Ce SIB recommande que « les pilotes et les exploitants de ballons mettent l'accent, au cours des briefing réalisés avant le vol et l'atterrissage, sur les atterrissages fermes, en particulier envers les passagers qui n'y sont pas familiers » ;

- la « balloon notice » 1/2007 de la CAA, citée par le SIB de l'AESA recommande « qu'avant le gonflage, les passagers simulent dans la nacelle la position d'atterrissage qu'ils devront adopter ».

Cet accident montre que ces informations sont insuffisamment prises en compte.

La décision 2014/015/R de l'AESA publiée le 24 avril 2014 prévoit au paragraphe AMC2 CAT.OP.NMPA.120 que les passagers adoptent la position requise avant l'atterrissage. Ce texte ne demande pas de s'assurer avant le vol que les passagers sont en mesure de prendre cette position.

En conséquence le BEA recommande que :

- l'AESA s'assure que les risques mis en évidence dans le SIB n° 2012-13 soient dûment pris en compte dans la future réglementation relative aux opérations aériennes applicable aux vols commerciaux en ballon. [Recommandation FRAN-2014-008]

Dans l'attente de la mise en place de cette future réglementation, le BEA recommande que :

- la DGAC, veille à ce que les exploitants de ballons s'assurent avant chaque vol de la capacité des passagers à adopter simultanément la position d'atterrissage. [Recommandation FRAN-2014-009]

 

Publications