Collision avec un mur anti-bruit pendant les essais moteurs avant livraison de l'avion

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Avertissement

Juridiquement, cet événement ne constitue pas un accident d'aviation, aucune des personnes à bord n'ayant eu l'intention d'effectuer un vol. Le terme accident est cependant utilisé dans le rapport, dans son acception habituelle. Il a été classé comme "incident grave" dans la rubrique "classe d'occurrence" pour conserver une cohérence statistique.

 

Résumé

Lors d'essais au point fixe réalisés à forte poussée, l'avion commence à avancer. Il heurte un des murs anti-souffle qui bordent l'aire d'essais.

 

Causes de l'accident

L'accident est dû à la réalisation sans cales et sur les quatre moteurs à la fois d'un essai au cours duquel la poussée était voisine de la capacité du frein de parc de l'avion.

L'absence de système de détection et de correction des dérives dans la réalisation des essais au sol, dans un contexte de pression industrielle et commerciale permanente, a favorisé la réalisation d'un essai en dehors des procédures établies.

La surprise a amené le technicien d'essais sol à se focaliser sur le système de freinage ; de ce fait, il n'a pas pensé à réduire la poussée des moteurs.

 

Mesures prises à la suite de l'accident

Le Customer Acceptance Manual a été révisé (mai 2008) afin de renforcer les consignes à suivre lors de la conduite d'un point fixe. Il demande notamment :

· l'installation des cales devant toutes les roues des trains principaux (ainsi que celles du train central si applicable),

· la présence obligatoire de deux personnes qualifiées aux commandes lors du point fixe et lors des phases de roulage.

Dans cette même révision du CAM les conditions de réalisation des essais moteurs à forte puissance sur les quadri-réacteurs ont été modifiées. Ils se font dorénavant deux moteurs symétriques à la fois uniquement.

Une note interne (EVR 473.0025/08) a été diffusée à tous les opérateurs avion en janvier 2008. Elle rappelle qu'il ne doit plus y avoir de reprises d'essais au cours d'un point fixe client (par exemple pour recherche de suintements d'huile comme c'était le cas le jour de l'accident). Ces essais supplémentaires doivent faire l'objet d'un nouveau point fixe après traitement du problème au centre de livraison.

La phraséologie radio avec St-Martin Trafic pour les opérations à Toulouse et Finki Tower pour les opérations à Hambourg Finkenwerder a été améliorée afin de s'assurer que les essais moteurs ne débuteront qu'une fois les cales mises en place : l'opérateur avion doit désormais annoncer le début des essais moteur après avoir confirmé que les cales sont en place. Cette modification a été mise en place en juin 2008 pour Toulouse et en juillet 2008 pour Hambourg Finkenwerder et est documentée au travers de notes internes (ME 0818073 et EVRG 473.4215/2008)

Airbus a indiqué qu'il allait créer un nouveau document consacré aux essais sol. Ce document, intitulé « Ground Operations Manual », est en cours de rédaction.

En ce qui concerne la formation, la session « de rafraîchissement » sur la conduite d'essais moteurs effectuée au simulateur (une fois tous les deux ans) sera complétée pour chaque technicien d'essais sol par un audit interne effectué au cours d'un point fixe par un technicien « senior », ceci afin de favoriser le retour d'expérience. De plus, la séance au simulateur sera enrichie par le traitement et l'analyse de cas de pannes pouvant se produire lors des essais du type « point fixe client ».

 

RECOMMANDATIONs DE SECURITE

L'enquête a mis en évidence des dérives répétitives par rapport aux procédures opérationnelles écrites au sein de la direction des essais pour la réalisation des essais au sol.

Compte tenu du risque que comportent ces dérives, il est nécessaire de garantir que les procédures sont efficaces et appliquées, y compris pour les autres étapes de la livraison. La livraison fait partie du processus de production supervisé par l'AESA et les essais au sol et en vol d'aéronefs sont placés, en France, sous la tutelle du CEV.

En conséquence le BEA et le BEAD-Air recommandent :

· que l'AESA et le CEV évaluent les procédures utilisées lors des essais au sol et des vols de livraison clients, et contrôlent leur bonne application.

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