Décollage en présence d'informations incohérentes au FMA puis au DV, anomalie système automatique de vol

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Deroulement du vol

L'élaboration du déroulement du vol est basée sur l'analyse de l'enregistreur de paramètres QAR et le témoignage de l'équipage.

L'équipage effectue un vol au départ de Toulouse-Blagnac à destination de Chester (Grande Bretagne). Cette étape est la première d'une rotation qui en comporte trois. Les conditions météorologiques qui prévalent lors du départ sont VMC. La configuration retenue pour le décollage est : bec 15° volets 20° à la masse de 114,4 tonnes. La vitesse V2 affichée sur le pupitre de commande (FCU) est

de 141 kt. Aligné sur la piste 14R, le copilote indique qu'il augmente progressivement la puissance et actionne les Go levers. Il lit les modes d'automatismes affichés sur son écran de contrôle (FMA(2)) tandis que le commandant de bord (CdB) annonce « indications FMA vérifiées ». L'officier mécanicien navigant (OMN) accompagne les manettes de poussée vers la position TOGA en précisant ne jamais les surpasser.

Après la rotation, lors de la rentrée du train, le CdB précise que l'indication « THR L » en vert continu est affichée sur les deux FMA et qu'il ne voit plus le mode « SRS ». Il constate un ordre à piquer de la barre de tendance du directeur de vol 1 (FD1). Le copilote indique que, sur son écran, les indications du FD sont cohérentes avec la trajectoire de décollage suivie (assiette +10° et axe de piste). Compte tenu de la divergence des informations CdB/copilote, il décide alors de désengager

le mode « THR L » et lit « MAN THR » au FMA. Il demande au CdB d'engager l'autopoussée (A/THR) sur le FCU : elle s'engage en mode « SPD ». Le copilote et l'OMN constatent alors une réduction de poussée. Le copilote la contre immédiatement en empêchant le mouvement des manettes de poussée vers l'arrière puis en désengageant

l'A/THR. Il poursuit le décollage en pilotage manuel. Passant 3 500 ft, il engage l'A/THR

et le pilote automatique (AP1). Le vol est poursuivi sans autre anomalie.

L'étude des enregistrements issus du QAR montre que le mode THR L était actif dès l'engagement des Go levers.

Enseignements et Conclusion

Surveillance et annonces

L'enquête a montré que les FMA ne présentaient pas l'affichage attendu après l'action sur les Go levers au décollage. Elle a également permis de déterminer qu'un affichage de modes différents sur les FMA, tel que rapporté par l'équipage, a pu se produire.

La détection du non-engagement du mode TAKE OFF était d'autant plus délicate que dès l'activation des Go levers, les manettes de poussée ont avancé automatiquement et la première ligne du FMA indiquait les modes actifs en vert. L'indication du FMA du copilote a pu être la suivante : THR L SRS RWY au lieu de celle attendue en fonctionnement normal : THR SRS RWY. La différence entre le visuel attendu et celui probablement affiché n'est pas saillante. L'indication disponible pour le CdB était : THR L V/S HDG. L'annonce verbale de vérification du CdB ne reprend pas la lecture des modes affichés mais consiste à annoncer « VERIFIEES ». Ce contrôle a pu être accompli de manière routinière. Il s'est avéré inefficace. La vitesse d'avancée des manettes, deux fois supérieure à celle rencontrée lors d'un décollage normal, aurait pu attirer l'attention de l'équipage sur le non-engagement de l'ATHR en mode THR.

Il n'existe pas de procédure spécifique associée à la détection du non-engagement du mode TAKE OFF ou à la divergence des indications lors de l'annonce par le PF et du contrôle par le PNF. Le constructeur s'est engagé à modifier le FCOM de l'A300-600ST afin d'y introduire une consigne opérationnelle qui traitera du non-engagement du mode TAKE OFF.

L'engagement de l'A/THR en mode SDP a entraîné une réduction de poussée pour rechercher une vitesse cible (V2) plus basse que la vitesse actuelle. Cette réduction a été détectée et contrée immédiatement par l'équipage. Cependant, elle n'avait pas été anticipée. Ce manque d'anticipation peut conduire à évoluer à très basse hauteur avec une poussée réduite et un affichage d'assiette incorrect s'il suit les indications du FD (objectif de vitesse verticale nulle, valable au sol dès l'activation des Go levers).

L'enregistrement des paramètres de vol a permis de reconstruire les modes qui étaient affichés au FMA gauche. Leur élaboration a montré une divergence entre la situation décrite par l'équipage et celle enregistrée par le QAR. Cette divergence n'a pas pu être expliquée.

Causes

L'incident est dû à l'absence de détection par l'équipage du non-engagement du mode TAKE OFF lors de la vérification de ses FMA pendant la phase de roulement au décollage. Ce dysfonctionnement a vraisemblablement pour origine une panne erratique de câblage entre les Go levers et le FCC1.

 

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