Décollage et atterrissage hors de la limite opérationnelle de centrage à la suite d'un chargement non conforme

DEROULEMENT DU VOL

L'équipage prépare son second vol de la journée, entre les aérodromes de Manihi et de Fakarava, distants d'environ 100 milles marins.

Au sol, deux agents de trafic et trois bagagistes assistent l'équipage. L'un des agents de trafic s'occupe du passage, le second traite le fret à charger en soute et rédige le devis de masse et centrage. Il établit ce devis à l'aide des données de prévision de chargement transmises par l'escale précédente sous format informatique, des informations relatives au fret qu'il contrôle au pied de l'avion, des informations fournies par le premier agent sur les passagers et de la quantité de carburant à bord de l'avion telle qu'indiquée par l'agent du SSLIA. Des coupures de la connexion au serveur interrompent l'édition de ce document.

Une fois qu'il a édité le devis, le second agent transmet oralement aux bagagistes les consignes pour le chargement des bagages et du fret en soute, puis il fait valider le devis par le commandant de bord. Il indique notamment aux bagagistes de charger tous les bagages dans la soute avant. Il conduit ensuite les passagers jusqu'à la porte de l'avion.

Une fois l'embarquement terminé, le premier agent vérifie verbalement le chargement auprès de son collègue.

Après la fermeture des portes et la mise en route, l'équipage roule vers le seuil de piste. Le commandant de bord est pilote en fonction. Les volets sont braqués à 15° et le compensateur du stabilisateur est positionné à 1,2 à cabrer.

Lors du roulement au décollage, le commandant de bord doit exercer un effort anormal sur le manche pour effectuer la rotation. Il demande l'aide du copilote et utilise le compensateur pour réduire l'effort aux commandes. Il arrête ses actions sur le compensateur avant la butée et exerce un effort supplémentaire sur le manche. L'avion décolle. Lors de la montée initiale, l'équipage ressent une sensation de flottement de l'avion et de perte d'efficacité des gouvernes. Le reste du vol, d'une durée d'environ 30 minutes, se déroule sans autre problème. A l'arrivée, l'équipage choisit d'effectuer une longue finale en piste 05. Le commandant de bord ressent à nouveau une mollesse des commandes lors de la réduction de la vitesse, jusqu'à l'arrondi.

Au poste de stationnement, il est constaté qu'une charge en soute de 221 kg, prévue en soute 3F selon le devis de masse et centrage, est positionnée en soute 2R.

ENSEIGNEMENTS

Les difficultés éprouvées par le commandant de bord lors du décollage puis à l'atterrissage sont dues à un centrage en dehors de la limite opérationnelle avant pour le décollage et l'atterrissage, et à une position du compensateur ne correspondant pas au centrage réel.

Le chargement non conforme de l'avion résulte de la transmission aux bagagistes d'une consigne orale contraire au devis établi et à l'absence de vérification adéquate du chargement final. Ainsi, l'agent chargé de la rédaction du devis a fait remarquer aux autres personnes au sol qu'un chargement à l'avant faciliterait le déchargement des bagages lors de l'escale suivante ; toutefois, il n'a pas pris conscience qu'un tel transfert des bagages modifiait significativement le centrage. Lorsqu'il a communiqué ses intentions, cet agent a procédé conformément à l'idée qu'il avait évoquée, sans se reporter aux documents. L'absence de contrôle par un deuxième agent sur la base de documents écrits, pourtant prévue par les procédures, n'a pas permis de détecter cette erreur.

Depuis la survenue de l'incident, la compagnie a fourni un complément de formation à tous les agents de l'escale de Manihi, notamment en ce qui concerne le chargement. Lors de cette session, il a été fait référence à d'autres incidents consécutifs à un problème de centrage, dont un cas similaire ayant été inclus dans le Bulletin de sécurité des vols en avril 2006. L'exploitant a par ailleurs rappelé la nécessité d'alimenter le dispositif de retour d'expérience en faisant connaître les anomalies d'exploitation au sol.