Déroutement, remise de gaz en courte finale en situation de bas niveau de carburant

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Déroulement du vol

Remarque : les informations suivantes sont issues des données QAR, ATC et des témoignages de l'équipage et du contrôleur.

L'équipage effectue un vol entre Paris Charles de Gaulle et Zürich.

A l'arrivée à Zürich vers 16 h 50, l'équipage effectue une remise des gaz au cours de l'approche finale à cause des mauvaises conditions météorologiques. Compte tenu de l'évolution prévue de celles-ci et de l'absence d'heure estimée pour une nouvelle approche, l'équipage décide de se dérouter vers l'aérodrome de dégagement Bâle-Mulhouse, sans effectuer d'attente à Zürich. La quantité de carburant restante est d'environ 2 170 kg, ce qui correspond environ à 75 minutes en régime de croisière.

Le contrôleur de Zürich informe le contrôleur en charge de la coordination de Bâle-Mulhouse du déroutement du BAe 146 pour causes météorologiques.

A 17 h 11, lors du premier contact avec le contrôleur d'approche de Bâle-Mulhouse, l'équipage se déclare en déroutement. Le contrôleur l'informe qu'il sera sous guidage radar pour la piste 33.

Environ 8 minutes plus tard, au cours du guidage, l'équipage demande une trajectoire raccourcie, sans en préciser la raison.

A 17 h 20, le contrôleur d'approche autorise l'équipage à intercepter l'ILS et à réaliser l'approche puis lui demande de changer de fréquence. L'équipage contacte alors le contrôleur tour et s'annonce à 14 NM de la piste 33.

A 17 h 24 min 29, le contrôleur tour demande, en français, à l'équipage d'un A319, situé au point d'arrêt, s'il est prêt pour un départ dans la minute. Ce dernier lui répond immédiatement : ah dans la minute oui dans trente secondes. Le contrôleur l'autorise alors à s'aligner sur la piste et à décoller.

En approche finale, l'équipage du BAe 146 aperçoit l'A319 sur la piste. Alors que l'avion est à environ 4,7 NM du seuil de piste, il contacte le contrôleur tour pour lui demander de confirmer qu'il est bien autorisé à atterrir. Le contrôleur lui répond : negative, continue approach runway three three, an Airbus three one nine at departure.

A 17 h 26 min 16, alors que le BAe146 se trouve à 1,8 NM du seuil de piste, l'équipage de l'A319 n'ayant pas décollé, le contrôleur tour lui demande : stoppez immédiatement, maintenez position, je répète, stoppez immédiatement, un BAe 46 en remise de gaz. Puis il demande à l'équipage du BAe d'effectuer une remise de gaz. Ce dernier refuse car il n'a pas assez de carburant et demande à ce que l'A319 dégage la piste.

Note : à cet instant et selon l'analyse de la compagnie, la quantité restante de carburant est estimée à 1 400 kg. La réserve finale est de 850 kg.

A 17 h 26 min 36, le contrôleur ordonne de remettre les gaz, ce que fait l'équipage.

A 17 h 26 min 58, l'équipage déclare : we are declaring a fuel emergency now we request priority vectors for landing.

Le contrôleur tour contacte le contrôleur d'approche par téléphone. Ils décident de le faire monter à 6 000 ft dans l'axe et de faire au plus court. Le contrôleur tour demande à l'équipage de monter à 6 000 ft et de changer de fréquence.

A 17 h 28 min 23, l'équipage du BAe 146 contacte l'approche : Mayday Mayday Mayday, City 108X, declaring fuel emergency, request priority landing.

Après s'être assuré qu'il a la piste en vue, le contrôleur d'approche propose à l'équipage du BAe 146 une approche à vue, qui est acceptée.

A 17 h 34, l'équipage atterrit.

Au sol, la quantité de carburant restante est de 1 220 kg.

Conclusion

L'incident est dû à la communication tardive de l'équipage au contrôleur aérien de sa situation de bas niveau de carburant et de sa situation d'urgence. Ceci a induit un manque de conscience de la part du contrôleur de la situation d'urgence.

Les éléments suivants ont contribué à l'événement :

l'absence d'une procédure adaptée « Carburant Minimal » ;

les communications en français ne permettant pas à l'équipage anglophone de comprendre immédiatement qu'un autre avion allait décoller avant lui.

Recommandation de sécurité

Rappel : conformément aux dispositions de l'article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l'aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l'autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l'étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l'article 18 du règlement précité.

Notion de « minimum fuel »

La notion de « Carburant minimal » (ou « minimum fuel »), définie par l'OACI permet à un équipage de décrire au service du contrôle une situation potentiellement critique lors d'un déroutement tout en évitant de déclarer une situation d'urgence ou de détresse.

Cette notion de « minimum fuel » n'est pas définie dans la réglementation européenne.

Dans son rapport relatif à l'incident grave survenu le 28 août 1999 à Paris Charles de Gaulle (95) au Boeing 737-528 immatriculé F-GJNF exploité par Air France, le BEA avait déjà recommandé à la DGAC de définir l'annonce « Minimum fuel ». En réponse à cette recommandation la DGAC avait considéré : « L'annonce « minimum fuel » est source de confusion. Cette annonce n'entraîne pas d'action du contrôle, l'équipage doit donc se déclarer en situation d'urgence dès lors que la quantité de carburant prévue à l'atterrissage est inférieure à la réserve finale ».

Au regard de cet événement, le BEA recommande que :

- la DGAC et l'AESA mettent en œuvre l'annonce « minimum fuel » déjà prévue par l'OACI, ainsi que des procédures associées. [Recommandation FRAN-2012-026]

 

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