Descente en dessous de l'altitude de sécurité en approche

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Résumé

L'avion, en provenance d'Antigua, effectue une liaison régulière vers Pointe-à-Pitre en régime de vol à vue. A l'arrivée, des orages à proximité de l'aérodrome ne permettent pas à l'équipage de poursuivre à vue. Il demande à effectuer l'approche aux instruments. Au cours de la procédure ILS, l'équipage prolonge la branche d'éloignement au-delà du début de la procédure d'inversion afin d'éviter un grain. L'avion passe 2 200 ft en descente dans un secteur où l'altitude de sécurité est de 3 600 ft. Il est alors à proximité de Sainte-Rose. Le contrôleur constate l'altitude anormale de l'avion alors que celui-ci est en virage de procédure en direction du relief.

Il demande à l'équipage de remonter à 3 600 ft. L'avion rejoint les axes de l'ILS. La fin de l'approche et l'atterrissage se déroulent normalement.

 

Causes de l'incident

Cet incident grave, qui se caractérise par la sortie de l'avion des aires de protection sans que l'équipage et le contrôleur disposent de moyen fiable pour assurer l'évitement du relief, est dû :

  • au manque de préparation du vol et de l'approche IFR par l'équipage,
  • à une pratique insuffisante des vols IFR conduisant l'équipage à mélanger les principes de la conduite du vol en IFR avec ceux de la conduite du vol en VFR.

Par ailleurs, la dégradation du travail en équipage due à la précipitation au moment du changement de procédure a pu contribuer à l'absence de remise en cause des décisions du commandant de bord par le pilote aux commandes.

 

RECOMMANDATIONs DE SECURITE

Rappel : conformément à l'article 10 de la Directive 94/56/CE sur les enquêtes accidents, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident ou un incident. L'article R.731-2 du Code de l'aviation civile stipule que les destinataires des recommandations de sécurité font connaître au BEA, dans un délai de quatre-vingt-dix jours après leur réception, les suites qu'ils entendent leur donner et, le cas échéant, le délai nécessaire à leur mise en œuvre.

1 - Utilisation du TAWS en VFR

On a vu que les alarmes générées répétitivement par le système avertisseur de proximité du sol à fonction d'exploration vers l'avant de manière inopportune, essentiellement au cours d'approches à vue, altèrent la confiance des équipages vis-à-vis de cet équipement et leur réaction aux alarmes générées par celui-ci. Ni le règlement, ni les procédures de l'exploitant ne font de distinction d'utilisation de cet équipement entre les régimes de vol VFR et IFR. D'autres exploitants sont susceptibles d'être confrontés aux mêmes difficultés dans des conditions d'exploitation similaires.

En conséquence, le BEA recommande que :

  • l'AESA et l'ECCAA fassent préciser aux exploitants les principes d'utilisation du TAWS et les procédures associées en distinguant les conditions d'exploitation (IFR et VFR).

2 - Informations cartographiques de relief

Les informations de relief présentes sur les cartes officielles françaises ne sont pas reprises dans la documentation Jeppesen qui se limite à appliquer les dispositions de la norme OACI. Ces informations sont pourtant de nature à améliorer la conscience des équipages de la proximité du relief.

En conséquence, le BEA recommande que :

  • l'OACI fasse évoluer la norme du paragraphe 11.7.2 de l'Annexe 4 afin que les courbes de niveau apparaissent de manière claire et systématique sur les cartes d'approche.

3 - Enregistreurs de vol

Dans le rapport de l'accident du DHC6-300 immatriculé F-OGES le 24 mars 2001, publié en 2003, le BEA avait recommandé que la Direction Générale de l'Aviation Civile et les J.A.A. prennent en compte de façon urgente le besoin d'enregistreurs de bord pour la détermination rapide aux fins de sécurité des circonstances et des causes des accidents survenus en transport aérien public. A cet effet, il demandait que ces organismes imposent au plus tôt et sans possibilité de dérogation l'emport d'au moins un enregistreur de vol à bord des aéronefs de transport public de plus de neuf passagers dont la masse maximale certifiée au décollage est inférieure ou égale à 5 700 kg, quelle que soit la date de première certification. Cette exigence n'est toujours pas en vigueur en ce qui concerne les avions dont le premier certificat de navigabilité de type est antérieur au 1er janvier 1990, ce qui est le cas du DHC6. De même, en l'absence d'enregistreurs de vol, les circonstances de l'accident du Beechcraft C 90 immatriculé F-GVPD, survenu le 19 octobre 2006 à Besançon, n'ont pu être déterminées d'une manière satisfaisante en regard du niveau de sécurité aérienne exigé en transport public. A l'issu de cette enquête, le BEA avait recommandé que l'AESA élargisse les conditions d'obligation d'emport d'enregistreurs de vol en transport public. A titre de comparaison, on rappelle que la présence d'un tel enregistreur a largement contribué à la compréhension de l'accident du DHC6-300 immatriculé F-OIQI survenu le 9 août 2007 au large de Moorea.

En conséquence, le BEA recommande que :

  • l'OACI étende les conditions d'obligation d'emport d'enregistreurs de vol à tous les avions effectuant du transport public.

 

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