Fumée cabine en croisière, message d'urgence, utisation des masques à oxygène, descente d'urgence, de nuit

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Résumé

En croisière au niveau de vol 230, l'équipage constate que le système de chauffage de la cabine, en mode automatique, ne délivre pas la chaleur attendue. Il sollicite le système en mode manuel puis détecte de la fumée en cabine. Il met les masques à oxygène, déclare une situation de détresse et effectue une descente d'urgence. L'émission de fumée cesse pendant l'application de la procédure associée à cette situation. L'avion atterrit à Toulouse sans autre problème.

Une gaine d'air chaud située sous le plancher de la cabine est retrouvée fendue. Une feuille d'aluminium entourant la fente et l'adhésif gris qui lui est superposé portent des traces d'échauffement.

CONCLUSION

Causes de l'incident grave

L'émission de fumée provient de la fusion d'adhésifs fixés sur une conduite d'air chaud endommagée par une utilisation inappropriée d'un outil tranchant lors d'une action de maintenance.

Les facteurs suivants ont contribué à l'incident :

la non-connaissance par le mécanicien de la procédure prévue par le constructeur, ni de son adaptation au sein de l'atelier, qui l'a conduit à pratiquer un démontage qui n'était pas nécessaire et au cours duquel l'endommagement a été généré ;

une formalisation insuffisante, au sein de l'atelier, de la procédure à suivre pour le test et le démontage du boîtier des « flapper valves ».

RECOMMANDATIONs DE SECURITE

Rappel : conformément aux dispositions de l'article 17.3 du règlement n°996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l'aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l'autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l'étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues à l'article 18 du règlement précité.

L'enquête a montré que l'endommagement de la gaine à l'origine de la fumée résulte d'une initiative individuelle d'un mécanicien rendue possible par la méconnaissance, depuis plusieurs années, de la procédure de test prévue par le constructeur et de son adaptation, récente et encore non formalisée au sein de l'atelier. La réglementation prévoit la possibilité qu'un organisme de maintenance adapte les instructions de maintenance à son activité.

En conséquence, le BEA recommande :

- que l'OSAC recense la documentation et les pratiques de maintenance relatives au test et au démontage des « flapper valves » dans les ateliers en charge de la maintenance des BE 200 ; [Recommandation FRAN-2012-019]

et :

- que l'OSAC s'assure qu'elles sont conformes aux références du constructeur ou à une adaptation définie selon les modalités de la Partie 145. [Recommandation FRAN-2012-020]

 

Publications