Incident grave de l'Airbus A320 immatriculé 9H-EMU exploité par AirHub survenu le 23/05/2022 vers CDG

Synthèse du rapport final d'enquête

Safety Promotion Leaflet

Résumé de l'événement:

L’équipage de l’Airbus A320 immatriculé 9H-EMU réalisait le vol régulier NSZ4311 entre les aéroports de Stockholm Arlanda (Suède) et Paris-Charles de Gaulle (CDG, France). L'ILS de la piste 27R de CDG était en travaux, l'équipage a donc réalisé une approche satellitaire avec guidage vertical barométrique RNP APCH avec des minima LNAV/VNAV.

Lors de l’approche, sous une averse de pluie qui dégradait fortement la visibilité, l’équipage a reçu du service de contrôle une valeur de calage altimétrique (QNH) erronée de 10 hPa (1 011 hPa au lieu de 1 001).

Une erreur de calage altimétrique engendre une différence entre l’altitude réelle de l’avion et l’altitude affichée. Pour les approches avec guidage vertical barométrique, le plan de descente et le guidage vertical associé sont ainsi affectés. En utilisant une valeur de QNH supérieure de 10 hPa à sa valeur réelle, l’approche a été conduite sur un plan de descente parallèle à celui publié, décalé vers le bas d’environ 280 ft (85 m).

La conception des procédures IFR repose sur des opérations normales et ne prend donc pas en compte une erreur de calage altimétrique. Les procédures opérationnelles des équipages et celles des contrôleurs aériens n’ont pas permis de prévenir l’usage d’un calage altimétrique erroné. De plus, ni les instruments de l’avion ni les outils du contrôleur aérien n’étaient prévus pour détecter ce type d’erreur.

À faible hauteur, une alerte sol de proximité avec le relief (MSAW) s’est déclenchée dans la tour de contrôle. Plusieurs secondes plus tard, le contrôleur a informé l’équipage de la situation en utilisant une phraséologie incorrecte et inadaptée. L’équipage n’a pas entendu cette annonce et a continué la descente.

Après avoir atteint l’altitude indiquée correspondant aux minima retenus, l’équipage a remis les gaz car il n’avait pas acquis les références visuelles permettant de poursuivre l’atterrissage. Au cours de la manœuvre, la hauteur radio-altimètre minimale enregistrée et corrigée était de 6 ft, soit environ 2 m, alors que l’avion était à environ 0,9 NM du seuil de piste, en dehors des limites de CDG. Conformément aux spécifications du système, aucune alerte bord de proximité avec le sol (TAWS) n’a été déclenchée. L’équipage a indiqué dans son témoignage ne pas avoir eu conscience de ce rapprochement avec le sol.

La deuxième approche a également été réalisée avec le même QNH erroné. Cette fois-ci, l’équipage a acquis le contact visuel avec le sol, à plus de 600 ft de hauteur. Le PF a corrigé la trajectoire et a atterri sans autre incident.  

Le BEA a émis douze recommandations de sécurité, six recommandations de sécurité émises dans le rapport préliminaire du 11 juillet 2022, et six recommandations de sécurité supplémentaires dans le présent rapport.

Ces dernières concernent notamment :

• la réévaluation globale du risque de collision avec le sol et des mesures de mitigation associées en lien avec la menace d’un calage altimétrique erroné pour les procédures d’approche baro-VNAV ;

• le maintien du niveau de sécurité des opérations d’approche en Europe à l’horizon 2030 en lien avec le règlement d’exécution (UE) 2018/1048 de la Commission du 18 juillet 2018 fixant des exigences pour l’utilisation de l’espace aérien et des procédures d’exploitation concernant la navigation fondée sur les performances, dit « IR-PBN » ;

• les systèmes sol de détection d’une erreur de calage altimétrique ;

• les systèmes bord d’avertissement et d’alarme d’impact (TAWS) ;  

• la formation des contrôleurs aériens en réaction à une alerte MSAW ;  

• le système de gestion de la sécurité de la DSNA.