Incident grave de l'Embraer ERJ190 100LR immatriculé CS-TPV exploité par TAP le 06/11/2017 à Nice Côte d'Azur (06)

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

L’équipage quitte à 19 h 17, avec plus d’une heure de retard sur l’horaire prévu, l’aire de stationnement 10B par un repoussage face à l’ouest proposé par le contrôleur sur la voie de circulation T, pour un vol à destination de Lisbonne.

Le contrôleur SOL autorise l’équipage à rouler via les voies de circulation T et A et à maintenir au point d’attente A1 en vue d’un décollage en piste 04L. L’équipage collationne le cheminement mais pas le maintien au point d’attente. Une minute plus tard, à la demande de l’équipage, le contrôleur SOL confirme le cheminement de roulage. L’équipage procède ensuite au démarrage du second moteur. Quelques secondes plus tard, le copilote effectue les essais des commandes de vol pendant le roulage.

Alors que l’avion est au milieu du virage depuis la voie de circulation T vers la voie de circulation A, l’équipage contacte le contrôleur Tour en indiquant être au point d’attente A1 pour la piste 04L, prêt au départ. Le contrôleur Tour l’autorise à s’aligner en piste 04L.

Quarante secondes plus tard, le contrôleur Tour autorise l’équipage à s’aligner et décoller depuis la piste 04L. L’avion est alors sur la voie de circulation U. Le contrôleur réitère l’autorisation dix secondes plus tard et précise de décoller rapidement. L’équipage demande « stand by please ». Le contrôleur tour lui demande alors de maintenir au point d’attente A1. L’équipage répond qu’il est sur la piste, sans utiliser le mot « negative » tel que prévu par la phraséologie standard. Le contrôleur répond « OK » et lui demande alors de le contacter quand il sera prêt.

Lorsque l’équipage indique qu’il est prêt, le contrôleur Tour l’autorise à s’aligner et décoller rapidement de la piste 04L. L’équipage collationne l’autorisation de décollage et commence le décollage. Environ vingt secondes plus tard, le contrôleur Tour lui demande d’arrêter immédiatement le décollage car il est sur la voie de circulation. L’avion a parcouru environ 550 m depuis la mise en puissance et la vitesse de l’avion est alors supérieure à 85 k. L’équipage interrompt le décollage. L’équipage demande alors l’autorisation de décoller à nouveau, ce qu’il fera à 19 h 33. Le vol à destination de Lisbonne se déroule sans événement particulier.

Le repoussage face à l’ouest depuis le poste de stationnement de l’avion a conduit le contrôleur SOL à choisir par habitude le cheminement par la voie de circulation T. De son côté, l’équipage était habitué à utiliser la voie de circulation U pour se rendre aux seuils des pistes 04. Il s’est donc retrouvé dans une situation inhabituelle, sans probablement s’en rendre compte et ce même s’il a correctement collationné les messages du contrôleur SOL relatifs au roulage.

L’équipage a effectué le roulage sans assurer une surveillance extérieure suffisante (balisage, signalisation, indications) et sans utilisation ni vérification des cartes à sa disposition. Le nombre d’actions à effectuer, notamment en raison du démarrage du second moteur pendant le roulage, et le faible temps de roulage depuis le repoussage de l’aire de stationnement ont probablement contribué à limiter la disponibilité de l’équipage pour surveiller, vérifier et confirmer la position de l’avion lors du roulage.

En arrivant à la fin de la voie de circulation T, le commandant de bord a confondu le panneau d’indication de la voie de circulation A avec le panneau d’obligation du point d’attente A1. Il a alors pensé que la piste 04L en service était la première voie sur sa gauche, comme habituellement lors d’un cheminement par la voie de circulation U.

Accaparés par d’autres tâches, ni le contrôleur SOL ni le contrôleur Tour n’ont vérifié la position de l’avion. Ils n’ont donc pas identifié l’erreur de positionnement de l’équipage.

Le contrôleur Tour voulait insérer le décollage avant deux approches prévues quelques minutes plus tard afin de gagner du temps et éviter une immobilisation même temporaire de l’avion au point d’attente A1. Il a donné l’autorisation d’alignement et de décollage avant que l’avion ne soit au point d’attente A1. L’avion n’avait pas encore dépassé la voie de circulation U. Cette pratique, même si elle est autorisée dans le manuel d’exploitation, laisse la possibilité d’une erreur de cheminement de la part d’un équipage, difficilement détectable par les contrôleurs.

Le changement de balisage lors du virage d’un balisage latéral bleu à un balisage axial vert a pu induire l’équipage en erreur et l’inciter à penser qu’il entrait sur la piste. Lors de l’alignement, il n’a pas identifié la différence de couleur du balisage lumineux de la voie de circulation avec celle du balisage d’une piste. Enfin, il n’a pas été alerté par les dimensions de la voie de circulation, celle-ci étant aussi large qu’une piste et aucun panneau de signalisation au début de la voie de circulation U n’étant présent pour lui indiquer son erreur.

Le commandant de bord a cependant eu un doute et a demandé au copilote de confirmer où ils se trouvaient. Ce dernier a confirmé qu’ils se trouvaient sur la piste. L’équipage n’a pas fait appel au contrôleur pour lever le doute comme il est rappelé dans les procédures de l’exploitant.

Les différentes autorisations d’alignement et de décollage du contrôleur Tour pour garantir la fluidité du trafic ont probablement accentué la pression temporelle liée au retard de l’avion qui a conduit l’équipage à accélérer les actions avant le décollage, au détriment d’une confirmation de la position de l’avion auprès du contrôleur.

Enfin, les actions avant décollage comportent un avertissement demandant de vérifier que l’avion est sur la bonne piste. L’équipage connaissait cet avertissement mais n’a pas vérifié qu’il y avait bien l’indication 04L sur la piste. Il ne s’agit pas d’un item de la check-list.

La détection par le contrôleur SOL du roulement au décollage sur la voie de circulation à l’aide d'un radar sol a permis l’interruption du décollage.

Le BEA a émis deux recommandations de sécurité à destination de la DSNA.

Publications

Le BEA émet 2 recommandation de sécurité:

- Recommandation FRAN-2020-001 / Radar Sol:

Le roulement au décollage sur la voie de circulation a été détecté visuellement par le contrôleur SOL sur l’écran du radar sol, alors que le contrôleur Tour était occupé à gérer les approches. Aucune alerte n’avait été déclenchée à la tour.

Le service de la navigation aérienne de Nice dispose d’un radar sol A-SMGCS. Ce  système ne dispose pas actuellement de toutes les alertes technologiquement disponibles. Une modification du paramétrage du A-SMGCS de Nice permettrait notamment de fournir aux contrôleurs une alerte de détection de vitesse excessive sur une voie de circulation, synonyme d’un décollage depuis une voie de circulation. 

En conséquence le BEA recommande que la DNSA étudie l’opportunité de l’évolution du radar sol à Nice afin de permettre la détection d’un décollage depuis une voie de circulation. 

Le suivi de cette recommandation est terminé / dernière réponse de la DSNA:

La DSNA a lancé un projet d'évolution du système A-SMGCS1 de Nice dans le cadre de la mise en conformité avec le règlement (UE) 716/2014 de la commission du 27 juin 2014 sur la mise en place du projet pilote commun (PCP) de soutien à la mise en œuvre du plan directeur européen de gestion du trafic aérien. Cette mise à jour permettra d'ajouter de nouveaux services d'alerte, parmi lesquels l'alerte CMAC2 (Conformance Monitoring Alerts for Controllers) subdivisée en 16 sous alertes dont fait partie l'alerte de détection d'un décollage depuis une voie de circulation (alerte "high speed"). « HIGH SPEED » The 'HIGH SPEED' alert is not to control a speed limitation on taxiways but to provide an early detection of Take-Off from a taxiway based on an abnormal speed or acceleration. » Le projet est en cours de définition, bien qu'initialement prévu pour 2024, la DSNA étudie une accélération de ce calendrier.

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- Recommandation FRAN-2020-002 / Procédures de contrôle:

Le transfert de communication du contrôleur SOL au contrôleur Tour peut se faire dès que l’aéronef n’interfère plus avec les autres trafics au roulage. Ainsi, le contrôleur SOL a autorisé l’équipage à contacter le contrôleur Tour alors que l’avion était encore sur la voie de circulation T. Ce dernier, voulant respecter la cadence qu’il avait définie, a délivré l’autorisation d’alignement et de décollage alors que l’avion n’avait pas encore dépassé la voie de circulation U et qu’une erreur de cheminement était encore possible.

L’analyse des événements antérieurs montre que l’autorisation précoce de décollage est un facteur contributif et que l’erreur de cheminement est plus difficilement détectable par les équipages de nuit.

Ainsi l’autorisation de décollage ne devrait pas être donnée tant qu’une erreur de cheminement est encore possible, c’est-à-dire tant que l’avion n’a pas dépassé la voie de circulation U, si le roulage n’a pas été effectué sur cette dernière. 

En conséquence le BEA recommande que la DSNA impose l’établissement d’une procédure pour que l’autorisation de décollage de la piste 04L de nuit à Nice prenne en compte le risque de décollage depuis la voie de circulation U.

Le suivi de cette recommandation est en cours

Suivi disponible sur ECCAIRS (European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems): cliquez ici

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Rappel : conformément aux dispositions de l’article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l’aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l’autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l’étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l’article 18 du règlement précité.