Incident grave survenu au Beech 1900D immatriculé F-GLNH exploité par Twin Jet survenu le 10/12/2021 en croisière
Dureté sur la commande de profondeur et blocage du compensateur de profondeur en croisière
Avant le décollage, l’avion a subi pendant plusieurs dizaines de minutes une forte averse durant laquelle de l’eau a pu s’infiltrer à l’intérieur du fuselage de l’avion. L’humidité ambiante dans les parties non pressurisées et non réchauffées était alors très probablement élevée. Durant la phase de montée vers le niveau de croisière, l’avion a volé dans une masse d’air très humide et très froide. La concomitance de températures négatives et la présence probable d’eau à différents points de passage des câbles de la commande de profondeur et/ou du compensateur de profondeur a pu provoquer la création de glace. Celle-ci a pu interférer avec le bon fonctionnement de la commande de profondeur et/ou du compensateur de profondeur en provoquant des frictions importantes, voire des blocages. Ce phénomène a pu également se produire au droit des tiges de commande des vérins du compensateur de profondeur.
Une fois en croisière, l’alarme A/P TRIM FAIL s’est déclenchée. L’équipage a alors déconnecté le pilote automatique et a constaté la nécessité d’agir simultanément avec des efforts anormalement importants sur la commande de profondeur et la roue du compensateur de profondeur pour modifier la trajectoire de l’avion sur l’axe de tangage. Ils ont alors appliqué la procédure pour traiter la panne en lien avec l’alarme « A/P TRIM FAIL ». Après avoir ajusté la puissance des moteurs et l’assiette à l’aide de préaffichages, et avoir choisi une position du compensateur de profondeur permettant de maintenir le vol en palier, ils ont poursuivi le vol en manuel en outrepassant les efforts sur la gouverne et en optimisant l’utilisation conjointe du trim, de la commande de profondeur et des moteurs pour ne pas forcer sur le mécanisme.
Lors de la descente, avec l’augmentation de la température, la glace a très probablement commencé à fondre. Lors de l’arrondi, au moment de la réduction de la puissance, le copilote a constaté un fonctionnement normal de la commande de profondeur, sans point dur, et a atterri sans difficulté.
Le BEA émet 3 recommandations de sécurité:
- Recommandation FRAN-2024-001 / Mise à jour du programme de maintien des compétences des équipages :
Le BEA recommande que :
- considérant que le manuel de vol ne contient pas de procédure ou d’information spécifique relative à un blocage du système de contrôle longitudinal par de la glace ;
- considérant qu’il existait des informations utiles dans le Safety Communique 57 diffusé par le constructeur en 1981 ;
- considérant que l’existence de ce document ancien est très probablement méconnue de nos jours par les exploitants et les pilotes ;
- considérant la survenue de nouvelles occurrences en lien avec une défaillance sur la chaîne de commande de profondeur sur Beech 1900, postérieurement à la mise en place du bulletin de service obligatoire SB 27-3032 ;
- considérant les risques éventuels associés à de tels blocages ;
- considérant la méconnaissance d’une partie des pilotes de ces phénomènes de blocage du système de contrôle longitudinal par de la glace ;
La DSAC s’assure que le risque de blocage du système de contrôle longitudinal dû au givrage est pris en compte de manière appropriée dans le système de gestion de la sécurité des opérateurs français de Beech 1900 et que, selon l’analyse effectuée, les mesures correspondantes adaptées sont mises en œuvre auprès des équipages.
- Recommandations FRAN-2024-002 et FRAN-2024-003 / Occurrences en lien avec le blocage de la chaîne de commande de profondeur par de la glace sur les Beech 1900D :
Le BEA recommande que :
- considérant que la solution apportée par le constructeur du graissage et du remplacement des vérins du compensateur de profondeur, imposée par le bulletin de service obligatoire SB 27-3032, paraît être une solution d’atténuation du risque qui a permis de diminuer la fréquence de ces événements sans les faire disparaître ;
- considérant la survenue de nouvelles occurrences en lien avec une défaillance sur la chaîne de commande de profondeur sur Beech 1900, postérieurement à la mise en place du bulletin de service obligatoire SB 27-3032 ;
La FAA revoie l’analyse des événements en service liés à des cas de blocage total ou partiel des commandes en vol par de la glace sur les Beech 1900 et qu’elle s’assure que Textron Aviation propose des mesures correctives adaptées.
L’AESA s’assure que le constructeur et la FAA sont bien informés des événements survenus en Europe à des exploitants européens, y compris les événements identifiés dans ce rapport, qu’elle s’informe de l’analyse qui en est faite, des actions prises par le constructeur et la FAA, et qu’elle en tire les conséquences en cas d’absence de mesures prises ou de mesures insuffisantes.
Le suivi de ces recommandations est en cours
Suivi disponible sur SRIS2: cliquez ici
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Rappel : conformément aux dispositions de l’article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l’aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l’autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l’étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l’article 18 du règlement précité.