Incident grave du Boeing - 737 - 800 immatriculé 7T-VKR exploité par Air Algérie survenu le 14/11/2019 sur l’aéroport Lyon Saint-Exupéry (69)
Rapport d'Enquête cat.1 : rapport au format OACI, publié à l'issue d'une enquête majeure ou complexe.
Le 14 novembre 2019, une quantité importante de neige est tombée sur la région lyonnaise. L’épisode neigeux, précoce, sous-estimé par l’ensemble des acteurs de l’aérodrome par méconnaissance du phénomène d’isothermie, a été pris en compte assez tardivement.
À 22 h 30, le déneigement était toujours en cours, les conditions LVP en vigueur et les deux pistes ouvertes. Le contrôleur SOL a autorisé les déneigeuses à pénétrer sur la piste intérieure pour réaliser la jonction entre un taxiway et la piste et les a gardées sur la fréquence SOL. Au même moment, sur la fréquence TWR, le contrôleur LOC a autorisé l’équipage d’un vol Air Algérie à s’aligner et à décoller de cette même piste.
Le contrôleur LOC a identifié l’entrée (autorisée par le contrôleur SOL) du véhicule de tête des déneigeuses dans les servitudes grâce à sa surveillance de l’écran radar sol et de l’extérieur. L’équipage du vol Air Algérie a réagi immédiatement à sa demande d’interruption du roulement au décollage.
L’incursion sur piste est liée à une autorisation erronée de pénétration sur la piste résultant d’un défaut de coordination entre les contrôleurs SOL et LOC et à un maintien sur la fréquence SOL des véhicules autorisés à pénétrer.
Ont contribué à l’autorisation conflictuelle et au maintien sur une fréquence inadéquate :
Une charge de travail élevée dans un contexte inhabituel où les rôles étaient parfois mal délimités.
La réouverture de la piste intérieure alors que le déneigement des voies de circulation et les jonctions avec la piste nécessitaient la pénétration sur piste des véhicules de déneigement.
Des pratiques manquant d’un cadre clair sur l’utilisation des fréquences pour les véhicules lors des fermetures temporaires de piste.
Une configuration des barres d’arrêt incompatible avec les circuits de déneigement suivis par les véhicules.
L’incursion sur piste, si elle peut être considérée comme une défaillance en tant que telle, est avant tout symptomatique de la confusion et de la désorganisation générées par la gestion de l’épisode neigeux.
Ont contribué à cette situation :
Un plan neige défini de façon trop formelle et en partie déconnecté des réalités opérationnelles.
Des mesures de conditions de piste inexactes entraînant une charge de travail élevée et des difficultés dans la stratégie de déneigement à mettre en place.
Des principes de régulation et de suspension des opérations difficilement applicables par les personnes directement impliquées dans la gestion du trafic et du déneigement.
Le BEA a émis quatre recommandations de sécurité concernant :
Les décisions de régulation et de suspension des opérations aériennes en cas d’épisode neigeux.
La coordination des opérations de déneigement.
Publications
Rapport final (FR)
Le BEA émet 4 recommandations de sécurité:
- Recommandations FRAN 2021-008 & FRAN 2021-009 / Régulation et suspension des opérations par conditions météorologiques dégradées:
Alors même que le déneigement était difficile, que des doutes importants existaient quant aux mesures transmises, une mixité des opérations de déneigement et des opérations aériennes a été maintenue toute la nuit.
La suspension des opérations aériennes définie par la procédure DSAC de 2010 repose sur la connaissance d’un « danger ou d’un inconvénient grave, de nature à entraver la poursuite de l’exploitation de l’aérodrome ». La suspension des opérations telle qu’envisagée dans la procédure est liée à l’état actuel ou futur des pistes, elle concerne les cas où les conditions rapportées sont telles que le niveau de risque estimé, quel que soit l’aéronef susceptible d’atterrir sur la piste, justifie une telle décision.
Le plan neige et le MANEX du Service de la Navigation aérienne centre-est (SNA-CE) s’appuient largement sur cette procédure. Cependant, elle ne couvre pas les cas où le trafic doit être réduit ou suspendu pour permettre un déneigement efficace des surfaces ou encore les cas où la charge de travail au niveau contrôle est telle qu’une restriction d’exploitation est nécessaire pour continuer à assurer le mouvement des véhicules et des aéronefs en sécurité. Le fait que l’aérodrome soit de plus équipé de deux pistes rend plus complexe la distinction entre une suspension préalable des opérations, une fermeture temporaire pour déneigement, la mise en place d’un taux zéro ou une suspension temporaire des opérations au cours du déneigement.
Si la procédure permet de clarifier la responsabilité des différents organismes en cas de piste impraticable, elle ne constitue pas une aide dans la prise de décision opérationnelle des régulations de trafic pendant le déneigement. Or, les doutes et questionnements qui ont été soulevés le soir de l’événement sur l’aérodrome Lyon Saint-Exupéry illustrent le fait que cette aide peut s’avérer nécessaire.
En conséquence le BEA recommande que :
- considérant les interrogations suscitées au cours de l’épisode neigeux du 14 novembre 2019 ;
- considérant que la procédure DSAC de suspension des opérations aériennes peut être difficilement applicable en cas de doute sur l’état de la piste et de pression opérationnelle forte ;
- considérant que la procédure est peu explicite pour les aérodromes comportant plusieurs pistes ;
le SNA Centre-est, en coordination avec Aéroports De Lyon, définisse des critères d’aide à la décision de mesures de restriction d’exploitation dans des situations dégradées (ces restrictions pouvant aller de la diminution du trafic à la fermeture prolongée d’une piste ou à la suspension des opérations). [Recommandation FRAN 2021-008]
- considérant que la base de données de la DGAC comprend au moins 14 événements s’étant produits entre 2015 et 2019 relatifs à des incursions sur piste ou voies de circulation de véhicules de déneigement ;
la DGAC étudie si les processus de décision de restriction d’exploitation, dans des situations dégradées, des aérodromes français présentant des difficultés similaires à celles observées sur l’aérodrome Lyon Saint-Exupéry. [Recommandation FRAN 2021-009]
- Recommandations FRAN 2021-010 & FRAN 2021-010 / Plan Neige:
L’analyse des différentes interactions montre que la coordination effective a différé de celle prévue, elle a été plus contextuelle que fidèle à une coordination décidée par avance. Ainsi la coordination s’est le plus naturellement réalisée entre les personnes directement en contact sur les fréquences radio entrainant une charge de travail très élevée notamment au niveau de la tour de contrôle.
Dans ce contexte d’auto-organisation, ce sont les acteurs de première ligne qui ont été amenés à établir des stratégies court et moyen terme sans réel support.
Ceci conduit à interroger l’adaptation des règles prévues par le plan neige au contexte dynamique des opérations de déneigement.
En conséquence le BEA recommande que :
- considérant le décalage entre l’organisation prévue dans le plan neige et l’organisation effective lors du déneigement du 14 novembre 2019 ;
- considérant les impacts de ce décalage sur la charge de travail des personnels du Service de la Navigation Aérienne Centre-est ;
Aéroports De Lyon, en coordination avec le SNA Centre-est, veille dans une consolidation du Plan opérationnel Pc neige/verglas à définir des modalités de déclenchement d’une unité de coordination qui permette de réunir les personnes décisionnaires, de limiter le nombre de communications à visée informative et d’alléger la charge de travail des personnes directement impliquées dans la conduite des opérations. [Recommandation FRAN 2021-010]
- considérant que la base de données de la DGAC comprend au moins 14 événements s’étant produits entre 2015 et 2019 relatifs à des incursions sur piste ou taxiways de véhicules de déneigement ;
La DGAC s’assure que les Plans Neige des aérodromes français ne présentent pas des défauts similaires à ceux mis en évidence dans l’événement quant aux schémas de coordination prévus et que ceux-ci tiennent compte des contraintes opérationnelles et des canaux de communication réellement mis en jeu. [Recommandation FRAN 2021-011]
Le suivi de cette recommandation est en cours
Suivi disponible sur SRIS2: cliquez ici
Rappel : conformément aux dispositions de l’article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l’aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l’autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l’étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l’article 18 du règlement précité.