Incident grave du Bombardier CRJ700 immatriculé F-GRZL et de l’Airbus A319-111 immatriculé G-EZAZ survenu le 17/03/2017 à Lyon Saint-Exupéry (69)

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Le CRJ700, immatriculé F-GRZL, indicatif HOP83AJ, effectuait un vol commercial de passagers entre les aérodromes Biarritz Pays Basque (64) et Lyon Saint-Exupéry (69). L’A319, immatriculé G-EZAZ, indicatif EZY748Z, effectuait un vol commercial de passagers entre Lyon Saint-Exupéry et Nantes Atlantique (44).

Les pistes 35L et 35R étaient en service et exploitées en doublet nominal. Les conditions météorologiques étaient CAVOK.

Le contrôleur LOC, en position depuis moins d’une heure avait principalement géré des aéronefs à l’arrivée. La majorité du temps, il les avait autorisés à traverser la piste 35L dès qu’ils dégageaient la piste 35R, sans conflit potentiel, du fait de l’absence de départs.

Le contrôleur a autorisé le vol EZY748Z à décoller de la piste 35L et a ensuite donné une autorisation de traversée au vol HOP83AJ sans détecter le conflit. Lors de son balayage visuel extérieur, probablement partiel, il n’a pas vu l’avion au décollage et n’a pas été alerté lors de la superposition des strips sur l’emplacement dédié à la piste.

La cadence imposée par la densité du trafic ainsi que la répétition des mêmes autorisations, notamment lors du hub arrivées, conduisent nécessairement à une exécution un peu automatique des différentes tâches par le contrôleur (gestion des strips, autorisations, balayage visuel). La détection d’une clairance conflictuelle peut alors être mise en défaut et cela d’autant plus que le tableau de strips, utilisé dans les conditions prévues à Lyon Saint-Exupéry, ne constitue pas une barrière robuste. La discrimination entre un avion aligné et un avion autorisé à décoller repose sur le seul fait que le numéro de piste soit entouré ou simplement souligné. Cette différence est difficilement notable lors d’une manipulation rapide. La superposition de strips dans ces situations conduit à masquer un aéronef susceptible d’être conflictuel.

Lorsque l’autorisation de décoller a été donnée à l’équipage du vol EZY748Z, l’équipage du vol HOP83AJ survolait le seuil de piste 35R. L’équipage d’EZY748Z n’a quant à lui pas compris l’autorisation de traverser donnée à l’équipage de HOP83AJ, celle-ci ayant été donnée en Français. Dans l’événement similaire survenu sur le même aérodrome un an plus tôt, l’écoute sur la fréquence des autorisations données en anglais avait permis la détection du conflit. L’utilisation de plusieurs langues dans les communications avec les équipages peut diminuer la conscience de la situation des équipages des trafics environnants et rendre plus faillibles les possibilités de récupération.

L’équipage de HOP83AJ a aperçu l’EZY748Z au décollage lors de son contrôle visuel avant de traverser. Le fait que l’équipage de HOP83AJ soit basé à Lyon et sensibilisé au risque d’incursion sur piste lors de leur traversée a probablement contribué à leur surveillance active de la piste avant de la traverser. Simultanément, le contrôleur a détecté le conflit grâce à un nouveau balayage visuel extérieur. Ce qui a permis d’éviter l’incursion de piste. L’avion HOP83AJ s’est arrêté avant le point d’attente CAT III, soit 60 m avant le point d’attente CAT I marquant l’entrée sur la piste hors conditions LVP.

 

 

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