Intoxication de l'équipage au monoxyde de carbone, en instruction

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Déroulement du vol

Dans le cadre de la formation en vue de la délivrance de la licence des corps techniques (de la DGA), l'instructeur effectue plusieurs séances d'instruction en vol, avec des élèves différents. A chaque vol, des odeurs plus ou moins fortes de gaz d'échappement sont perçues par l'équipage. Les pastilles de détection de monoxyde de carbone (CO) situées sur le panneau instrumental changent de couleur. Lors du dernier vol, un détecteur électronique de CO indique un niveau d'exposition de 70 ppm(1). A l'issue de ce vol, se plaignant d'étourdissement, de nausées et de forte fatigue, l'instructeur est hospitalisé afin de subir des examens médicaux. Ceux-ci mettent en évidence un niveau d'exposition cumulé de 70 ppm dans le sang pendant une durée de quatre jours.

Enseignements et conclusion

La présence de CO en cabine n'est pas nécessairement liée à la défaillance d'un échappement ou celle d'un système de chauffage de la cabine, elle peut résulter de la pénétration des gaz d'échappement rejetés par le moteur dans la cabine non étanche. Elle peut être confirmée par un détecteur électronique qui fournit une information quantifiée sur le niveau d'exposition ou de manière plus simple par une pastille réactive au CO, qui réagit en changeant de couleur. Après les incidents, l'exploitant a diffusé une note de service n° 448844 en octobre 2013 à l'attention des personnels navigants techniques rappelant la conduite à tenir en cas de présomption d'intoxication au CO. L'exploitation des résultats de mesure du détecteur électronique de CO n'y est pas explicite.

L'instructeur a été intoxiqué par du monoxyde de carbone présent dans le cockpit des différents avions sur lesquels elle a volé. Elle n'a pas pris conscience des risques associés à son exposition prolongée et répétée.

La présence de CO dans le cockpit s'explique notamment par la pénétration de gaz d'échappement lors de vols lents aux grands angles d'incidence en raison d'un manque d'étanchéité de la trappe de visite du réservoir arrière de certains avions Mudry Cap 10.

 

(1)ppm : unité de mesure exprimée en partie par million. Un niveau de 50 ppm est considéré comme la Valeur Maximale d'Exposition (VME) sur une durée de 8 heures.