Mise en puissance intempestive du moteur lors de la mise en route, incursion de piste, collision avec un obstacle

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

CIRCONSTANCES

Le pilote explique, qu'au parking, il s'installe à bord de l'avion et ajuste sa position à l'aide de coussins qu'il place dans le dos. Il ajoute que, avant le démarrage du moteur et conformément aux check listes fournies par l'aéroclub, il serre le frein de parc. Comme le moteur était froid, il a fait cinq injections à l'aide de la commande de puissance qu'il a ensuite repositionnée sur la position ralenti. Lors du démarrage, il a l'impression que la puissance du moteur est insuffisante et avance légèrement la commande de puissance. Le moteur délivre alors sa pleine puissance et l'avion commence à rouler. Le pilote explique qu'il resserre le frein de parc et met la commande de puissance sur ralenti mais ses actions sont sans effet. Il dirige l'avion vers la piste qui franchit le point d'arrêt de la piste 20. Le pilote vire à gauche pour s'aligner sur la piste. Il ne peut contrôler la trajectoire de l'avion qui sort de piste. L'aile droite heurte sur une trentaine de mètres la clôture délimitant l'emprise de l'aérodrome. L'avion pivote et entre en collision avec la clôture.

Les examens effectués sur les commandes de puissance et le système de freinage n'ont montré aucune anomalie. Le réglage du siège est retrouvé en butée arrière.

Le pilote détenait une licence PPL(A) depuis juillet 2010. Il totalisait 140 heures de vol dont 12 heures sur TB9. Le pilote a intégré le club en janvier 2012. Il a été lâché sur TB9 en mars 2012 après trois heures de vol en double commande. Le précédent vol effectué par le pilote sur TB9 a eu lieu 11 mois avant l'accident. Depuis ce vol, le pilote volait exclusivement avec un instructeur sur WT9 Dynamic (7 heures) sur lequel il n'était pas lâché.

Les différences entre les deux avions Socata TB9 et WT9 Dynamic sont notamment les suivantes :

 

Socata TB9 WT9 Dynamic

 

Système de freinage Frein en haut Frein manuel

des palonniers sur la console centrale

Frein de parc serré Frein de parc manuel et

par un appui sur les freins situé sur la console

(en haut des palonniers) centrale

combiné à une action

manuelle sur un levier

au tableau de bord

(quart de tour)

 

Commande de puissance Manette de puissance Tirette unique centrale

Manette de richesse sur le tableau de bord

Hélice à pas fixe Hélice à pas variable

 

Réglages du siège Siège réglable Siège fixe, palonniers

réglable, coussin

d'ajustement fourni par le

Club

 

Train d'atterrissage Fixe Rentrant / escamotable

 

Instrument Standard EFIS (tout écran)

 

Le pilote explique qu'il n'a pas réglé le siège car il utilise des coussins pour ajuster sa position. Il précise qu'il pouvait atteindre les freins avec son positionnement. Il pense toutefois qu'il a incorrectement serré le frein de parc par une pression insuffisante sur les freins (voir tableau ci-dessus). Il ajoute que, stressé, il n'a pas pensé à arrêter le moteur lorsque l'avion a commencé à rouler mais uniquement à réduire la puissance du moteur.

L'aéroclub est certifié ATO(1) depuis le 27 mai 2013 (jour de l'accident). Le manuel d'opérations de l'ATO prévoyait d'avoir une expérience récente de moins de quatre mois pour pouvoir utiliser le TB9. Aucun moyen informatique ne permettait de vérifier que cette condition soit satisfaite pour pouvoir réserver l'avion au moment de l'accident. L'encadrement du club n'avait pas informé les pilotes de celle-ci. L'ATO avait entrepris des modifications du logiciel de réservation pour prendre en compte cette règle.

Le pilote explique qu'il n'avait pas connaissance d'exigence d'expérience récente sur le TB9. Il a réservé l'avion la veille de l'accident en voyant que le WT9 initialement réservé n'était pas disponible pour des raisons de maintenance. Il estime qu'il se sentait suffisamment confiant pour effectuer un vol en TB9.

CONCLUSION

L'accident est vraisemblablement dû à une mise en œuvre inadéquate du moteur et une réaction inadaptée du pilote pour interrompre le roulage.

Les facteurs suivants y ont probablement contribué :

la faible expérience sur TB9 du pilote ;

un réglage inapproprié du siège en raison de l'utilisation de coussins pour l'utilisation des freins ;

une communication insuffisante des consignes de l'ATO concernant l'utilisation des avions.

ENSEIGNEMENTS

A la suite de cet accident, l'ATO a mis en œuvre les mesures suivantes :

- information des pilotes sur la règle d'expérience minimale récente sur chaque type d'avion (deux mois sur WT9, quatre mois sur les autres appareils) ;

mise en œuvre de cette règle pour la délivrance des clefs des avions ;

- réunion des instructeurs par le Chef Pilote pour informer de cet accident et préciser le briefing aux élèves (et aux pilotes lors des vols de remise à niveau) sur la sécurité lors de la mise en route et le roulage.

(1)Approved Training Organisation.

 

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