Perte de contrôle en tangage, collision avec le sol lors de l'intégration en circuit d'aérodrome

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

DEROULEMENT DU VOL

Le pilote, accompagné d'une passagère, décolle à 17 h 04 pour un vol local d'une dizaine de minutes de la piste 25 non revêtue de l'aérodrome de Moisselles. Les données radar montrent qu'il suit le cheminement obligatoire de sortie jusqu'en limite de la CTR (voir figure 1), puis fait demi-tour et revient par le même cheminement. Le pilote évolue à environ 1 400 ft d'altitude. Il débute ensuite son intégration pour la branche vent arrière main droite de la piste 25. La dernière position enregistrée à 17 h 13 est en vent traversier à une hauteur d'environ 700 ft. L'épave est retrouvée à proximité de cette dernière position dans un champ dégagé d'obstacle à environ 1 NM à l'ouest de l'aérodrome.

Plusieurs témoins situés à des endroits différents expliquent qu'ils ont vu l'avion en ligne droite, les ailes à plat, piquer soudainement. Ils précisent que la descente de l'avion a été rapide.

CONCLUSION ET ENSEIGNEMENT

La perte de contrôle en tangage est intervenue soudainement lors du segment vent traversier à une hauteur de 700 ft environ, alors que le vol était maîtrisé jusque-là. Aucune anomalie technique n'a été mise en évidence.

L'enquête a montré qu'il est possible pour un passager en place droite de pousser le renvoi de la commande de profondeur avec son pied gauche, provoquant une action à piquer de l'avion. Une telle action est compatible avec une posture naturelle et confortable pour une personne de la taille de la passagère. Les observations réalisées suggèrent que le pilote exerçait probablement une action des deux mains sur le volant commande de profondeur au moment de l'accident. Cette attitude est cohérente avec celle d'un pilote essayant de contrer une action à piquer.

Il est ainsi possible que l'accident soit dû à une action involontaire et non détectée de la passagère sur le mécanisme de renvoi de la commande de profondeur. Etant donné la faible hauteur de l'avion, en circuit d'aérodrome, le pilote n'a pas pu reprendre le contrôle de l'avion.

L'enquête n'a pas permis d'établir si le pilote avait fait un briefing à la passagère avant le vol. Un briefing permet de sensibiliser les passagers à l'environnement spécifique d'un avion et de rappeler l'importance de ne pas interférer avec les commandes. Le rapport d'accident de l'ULM multiaxe identifié 88-LB met en évidence un cas d'action involontaire d'un passager avec le manche de l'aéronef. Ce rapport est disponible sur le site internet du BEA : www.bea.aero/docspa/2011/88-b110821/pdf/88-b110821.pdf.

RECOMMANDATION DE SECURITE

Rappel : conformément aux dispositions de l'article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l'aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l'autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l'étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l'article 18 du règlement précité.

L'enquête a mis en évidence qu'il est possible pour un passager en place droite d'interférer avec le renvoi de commande de profondeur, et ainsi de provoquer une perte de contrôle en vol. Les instructeurs rencontrés lors de l'enquête n'avaient pas conscience de la proximité de ce renvoi avec les palonniers et de la possibilité pour le passager d'actionner involontairement la commande de profondeur à piquer.

En conséquence, le BEA recommande que :

- la Federal Aviation Administration s'assure que Cessna Aircraft Company informe les propriétaires de Cessna et Reims Aviation 150/152 de la possibilité pour un passager de provoquer une action à piquer de l'avion en agissant involontairement sur le renvoi de commande de profondeur situé à proximité des palonniers ; [Recommandation FRAN.2013.015]

- l'Agence Européenne de Sécurité Aérienne informe les autorités nationales de l'aviation civile des risques potentiels sur Cessna et Reims Aviation 150/152 pour un passager de provoquer une action à piquer de l'avion, en agissant involontairement sur le renvoi de commande de profondeur situé à proximité des palonniers. [Recommandation FRAN.2013.016]

 

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