Présence d'une personne et de matériel dans la zone d'aspiration d'un turboréacteur pendant son démarrage

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

1- Déroulement du vol

 

L'Embraer 190 immatriculé F-HBLA est stationné au poste A23 de l'aérodrome de Lyon Saint-Exupéry. L'équipage doit effectuer le vol AF5432 à destination de Biarritz.

 

Lors du démarrage de l'APU, des fumées blanches sont observées par un personnel au sol. Le démarrage de l'APU est interrompu et, à la demande du commandant de bord, les services SSLIA viennent inspecter l'avion à 08h50 ; aucun signe d'incendie n'est détecté. L'intervention du service SSLIA prend fin à 08h57.

 

L'APU est déclaré inopérant, et afin de permettre le démarrage des moteurs, un ASU est positionné à proximité du moteur numéro un de l'avion.

 

Trois agents au sol assistent l'équipage pour cette procédure de démarrage avec ASU :

 

- Un assistant avion « casque » (A), devant le nez de l'avion, communique avec l'équipage par interphone.

 

- Un assistant avion « ASU » (B) devant le panneau de commande de l'ASU, porte un casque anti-bruit et communique par signes avec l'assistant « casque ».

 

- Un chef d'équipe (C) se tient en retrait à proximité de la porte d'embarquement du terminal.

 

 

Lorsque l'équipage est prêt à la mise en route, le commandant de bord annonce à l'assistant casque « paré pour le deux ». Ce dernier l'informe qu'en raison de l'emplacement de l'ASU, il faut démarrer l'autre moteur, sans identifier précisément le moteur 1.

 

Le commandant de bord démarre alors le moteur 1. Lorsque l'assistant casque voit la soufflante du moteur 1 commencer à tourner, il annonce à l'équipage : "ce n'est pas le bon moteur". Le chef d'équipe constate que l'assistant ASU est proche de la zone d'aspiration du moteur 1. Il lui indique par signe de quitter son poste. Ce dernier part en courant se placer à côté du chef d'équipe.

 

L'assistant casque indique à l'assistant ASU de retourner débrancher l'ASU mais ce dernier refuse en raison de la proximité de la zone d'aspiration du moteur 1. L'assistant casque pose alors son casque et se rend à l'ASU afin de couper l'arrivée d'air. Pendant ce temps, le chef d'équipe prend le casque. Il indique à l'équipage : "ce n'est pas la bonne procédure". Le commandant de bord répond que le départ peut se poursuivre malgré tout. Le chef d'équipe indique également avoir utilisé le geste conventionnel mais l'équipage ne l'a pas vu.

 

L'assistant casque se place ensuite sous l'avion pour déconnecter le conduit d'air de l'ASU et dégage ensuite l'ASU de la zone.

 

Le repoussage de l'avion a lieu à 09h15. Le moteur 2 est démarré pendant cette phase.

 

 

3 - Enseignements

Phraséologie

Lorsque l'assistant casque a demandé au commandant de bord de démarrer « l'autre moteur », l'équipage, n'ayant pas l'ASU en vue, n'a pas identifié de risque dû à son emplacement à proximité de ce moteur.

L'assistant casque a indiqué l'emplacement de l'ASU par rapport à la gauche ou à la droite de l'avion. L'assistant se trouvant face à l'équipage, l'utilisation d'une telle phraséologie offre une possibilité de confusion avec celui-ci. Il est possible également que l'assistant casque ait confondu les numéros des moteurs.

 

Documentation

Le positionnement standard de l'ASU par rapport à l'avion n'est ni précisément défini ni clairement décrit dans les procédures et sur les schémas.