Accident survenu au Piper PA30 immatriculé F-BPIR le 04/12/2023 à Villejuif (94)

Au cours de la visite prévol, le pilote en formation a probablement omis de repositionner les sélecteurs des réservoirs de carburant sur MAIN après avoir purgé les réservoirs MAIN puis AUX. La « check-list » Before start-up a été effectuée sous pression temporelle, face à l’imminence de la fin du créneau de la CTOT pour le décollage et sans supervision de l’instructeur. L’item de la « check-list », qui consiste à s’assurer que les sélecteurs des réservoirs de carburant étaient correctement positionnés sur MAIN, n’a pas été vérifié.

Par la suite, les vols aller et retour ont été réalisés en consommant le carburant des réservoirs AUX, sans que les occupants n’en soient conscients. Le pilote en formation et l’instructeur pensaient faire le vol en utilisant le carburant des réservoirs MAIN, conformément aux pratiques de l’ATO qui préconise leur usage exclusif, pour ce type de vol. Les jauges des réservoirs de carburant n’étaient jamais utilisées en vol et au sol.

Au cours de la descente pour rejoindre le repère intermédiaire (IF) IN25R de Toussus-le-Noble, dans la couche nuageuse, le circuit carburant de chacun des deux moteurs s’est désamorcé en raison de l’épuisement du carburant des réservoirs AUX. Les deux moteurs n’ont plus délivré de puissance. L’instructeur a alors repris les commandes et a tenté de redémarrer le moteur droit. Il n’a pas sélectionné un réservoir qui contenait du carburant lors de ses actions. Il n’a pas passé les hélices en drapeau en espérant un redémarrage des moteurs et il a conduit un atterrissage forcé en configuration lisse, de nuit en milieu urbain.

L’enquête n’a pas permis de déterminer l’origine du déclenchement intempestif de l’avertisseur de décrochage, pendant les six à neuf dernières minutes du vol, lorsque l’avion était en descente pour débuter l’approche. Cette alarme a probablement généré une situation stressante et une charge de travail supplémentaire, impliquant une surveillance accrue des paramètres, notamment lors de la conduite de l’atterrissage forcé.

Dans le cadre des formations IR/ME dispensées par l’ATO, la gestion du carburant a été simplifiée pour les vols courts afin de permettre aux pilotes en formation de se concentrer sur les aspects jugés prioritaires de la formation, tels que la gestion des procédures IFR et la maîtrise du vol avec un moteur en panne. Cette simplification reposait sur l’utilisation exclusive des réservoirs MAIN dans le but d’alléger la charge de travail en vol. Les « check-lists » de l’ATO, qui différent des procédures du manuel de vol, étaient cohérentes avec cette pratique. Cette approche simplifiée a pu cependant induire une diminution des connaissances du pilote en formation sur le circuit carburant ainsi qu’une vigilance réduite concernant certains aspects de la gestion du carburant.