Incident grave du Cessna 525A immatriculé N222NF survenu le 14/08/2020 près du Bourget (93)

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Le pilote, accompagné de membres de sa famille, a prévu un vol au départ de Paris-Le Bourget à destination de Deauville-Normandie (14).

Dès le lever des roues, le pilote a été confronté à la défaillance de l’écran de son PFD de gauche. Il a appliqué la procédure relative à la panne d‘un PFD et basculé l’affichage des informations de son PFD gauche vers l’écran central (MFD). Il a ensuite constaté des incohérences d’informations d’altitude et de vitesse affichées entre le MFD et le PFD de droite.

Note : L’enquête n’a pas permis de reproduire la panne du PFD de gauche et d’en comprendre l’origine. Aucun lien n’a pu été établi entre la défaillance du PFD de gauche et les incohérences des informations affichées.

Le pilote a informé la contrôleuse du Bourget, avec qui il était encore en contact, des difficultés techniques rencontrées. Sur proposition de la contrôleuse il a déclaré une situation d’urgence. Il a ensuite été transféré en fréquence vers les services de contrôle de Paris-Charles de Gaulle.

Le pilote s’est retrouvé dans une situation difficile où il évoluait :

  • en monopilote avec un avion hautes performances ;
  • sans pilote automatique et avec des alarmes sonores, notamment de survitesse ;
  • dans des conditions météorologiques ne permettant pas l’acquisition de références visuelles extérieures à tout instant.

Le pilote a accordé la priorité au pilotage de son avion en utilisant les indications d’assiette et de roulis et en sélectionnant une poussée compatible avec la configuration de l’avion.

Bénéficiant du guidage radar, il n’a pas appliqué la procédure dédiée aux situations d’incohérences des informations d’altitude et de vitesse. Il a cherché à lever le doute avec l’aide de la contrôleuse.

Cependant, au cours de ce guidage, sur la base d’une information erronée d’altitude qui était supérieure à l’altitude réelle de l’avion, la contrôleuse a demandé à plusieurs reprises au pilote de descendre. Entre 9 h 34 et 9 h 42, les informations d’altitude fournies à la contrôleuse lui indiquent que l’avion est stable à environ 3 000 ft alors qu’il est en réalité descendu de 5 000 vers 1 600 ft.

Lorsqu’il a eu l’indicateur de pente d’approche (PAPI) et la piste en vue, le pilote a estimé qu’il était en mesure d’effectuer l’atterrissage à vue. L’atterrissage s’est déroulé sans difficultés particulières.

L’examen de la chaîne anémo-barométrique a montré que les incohérences des informations d’altitude et de vitesse trouvaient leur origine dans la contamination du tuyau raccordé à la prise statique droite.

Le transpondeur 1 de l’avion, associé à la chaîne ADC1 défaillante, fournissait une altitude erronée au contrôleur. Cette information erronée a été utilisée par le pilote et la contrôleuse pour aboutir à un biais de confirmation sur l’altitude de l’avion. Ce biais a pu significativement augmenter le risque de collision avec le relief.

La possibilité de biais de confirmation dans une situation de ce type avait été mise en évidence par l’enquête du BEA sur un événement de 2010. Une consigne opérationnelle avait été diffusée aux services de contrôle de la navigation aérienne après l’événement de 2010, et intégrée dans les Manuels d’exploitation. Toutefois, la contrôleuse en poste n’avait pas souvenir de cette consigne et de la procédure d’urgence associée.

La séparation de l’avion avec les trafics potentiellement conflictuels a été assurée mais les autres items de la procédure d’urgence n’ont pas été effectués. Le pilote n’a pas été informé que les contrôleurs ne pouvaient pas l’aider à lever le doute sur son altitude et il ne lui a pas été demandé d’éteindre le mode C de son transpondeur. Le guidage radar réalisé par la contrôleuse a permis au pilote de rejoindre l’aéroport du Bourget.

Publications

Le BEA émet 3 recommandations de sécurité:

- Recommandation FRAN-2022-012 / Procédures des constructeurs relatives aux situations d’altitude douteuse ou erronée :

Le BEA recommande que :

- considérant que la procédure « AMBER ROLL, PIT, ATT, HDG, ALT or IAS (Comparator monitor alerts) » est commune à tous les Cessna Citation C525 quels que soient leurs équipements ;

- considérant que la procédure « AMBER ROLL, PIT, ATT, HDG, ALT or IAS (Comparator monitor alerts) » est inadaptée et incomplète pour un Cessna Citation 525-A, équipé en option d’un troisième PFD et d’un deuxième ADC : dans le cas d’une défaillance de la chaîne anémo-barométrique n°2, la procédure conduit le pilote à suivre une source anémo-barométrique erronée ;

- considérant que la procédure Cessna omet de mentionner la sélection du transpondeur alimenté par la chaîne anémo-barométrique identifiée comme valide ;

La FAA veille à ce que la procédure du manuel de vol du Cessna Citation 525 soit mise à jour afin que les pilotes disposent d’une procédure spécifique de traitement des incohérences des informations anémo-barométriques, adaptée à la configuration de l’avion concerné.

- Recommandation FRAN-2022-013 / Procédures des constructeurs relatives aux situations d’altitude douteuse ou erronée :

Le BEA recommande à nouveau que :

- considérant que l’enquête menée, dix ans plus tard, montre qu’il subsiste toujours des procédures incomplètes sur la conduite à tenir en cas d’incohérences des informations d’altitude ;

L’AESA en liaison avec les autorités primaires de navigabilité des avions mette en œuvre la recommandation en ne se limitant pas au cas particulier du Pilatus PC 12.

- Recommandation FRAN-2022-016 / Procédure d’urgence des services de la navigation aérienne liées aux situations d’altitude douteuse ou erronée :

Le BEA recommande que :

- considérant qu’un certain nombre de contrôleurs n’ont pas conscience que l’information d’altitude qu’ils visualisent sur leurs écrans de contrôle provient uniquement du transpondeur de l’avion ;

La DSNA s’assure, qu’en complément de l’enseignement de la procédure d’urgence « doute annoncé par le pilote sur l’altitude de son vol », tous les contrôleurs en activité aient une connaissance correcte du principe de recueil de l’information altimétrique dont ils disposent sur leurs écrans.

Le suivi de ces recommandations est en cours

Suivi disponible sur SRIS2: cliquez ici

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Rappel : conformément aux dispositions de l’article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l’aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l’autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l’étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l’article 18 du règlement précité.