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Incident grave du Pilatus PC6 immatriculé F-GEBS le 23/03/2025 à Saint-Etienne Loire (42)

Blocage de la commande du trim de profondeur, atterrissage de précaution

Autorité en charge

France - BEA

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Lors de la visite annuelle ou « 100 heures », afin de procéder à l’inspection d’un cadre structurel, le vérin du trim de profondeur et la ferrure de fixation inférieure associée ont été déposés par le mécanicien de l’atelier d’entretien selon la carte de travail de l’AMM. 
À l’issue de cette inspection, qui n’a pas révélé d’anomalie, le mécanicien a fixé la ferrure sur le cadre sans s’apercevoir qu’il l’avait positionnée à l’envers. Le vérin du trim de profondeur a ensuite été raccordé à la ferrure. S’agissant d’une liaison articulée, et le vérin étant mobile, la mise en place du vérin sur la ferrure a été possible. Cette tâche n’étant pas considérée comme une tâche critique, elle n’a pas donné lieu à une vérification particulière et l’opération a été validée en l’état. À l’issue de l’ensemble des opérations d’entretien, l’avion a pu reprendre les vols.

Au cours des sept heures de vol qui ont suivi, les charges aérodynamiques exercées sur l’empennage horizontal ont été transmises au cadre FR12A dans un mode de sollicitation défavorable lié au montage non conforme de la ferrure de fixation du vérin de trim et qui a rendu possible l’affaissement du cadre.

Lors du vol de l’incident, pendant la descente avec le trim de profondeur réglée sur « plein piquer », la déchirure du cadre en plusieurs endroits a eu pour conséquence l’affaissement du vérin du trim de profondeur. Cet affaissement a entraîné la modification du calage du PHR et le blocage de la commande du trim de profondeur ressenti par le pilote.

Les actions entreprises par le pilote (augmentation de la puissance et sortie des volets) lui ont permis de retrouver une pilotabilité limitée de l’avion, mais suffisante pour réaliser un atterrissage de précaution sur un aérodrome à proximité.