Incident grave du Dassault Falcon 8X immatriculé F-GLLM exploité par DFS le 11/01/2025 sur l'AD Paris - Le Bourget (93)

Malgré la RVR supérieure à celle requise pour entreprendre l’approche ILS en piste 07 à l’aéroport Paris – Le Bourget, l’équipage se doutait fortement d’une interruption de l’approche en raison du plafond bas. Le principal risque évoqué lors du briefing approche a d’ailleurs concerné la gestion de l’énergie de l’avion pour respecter la première contrainte d’altitude de la procédure d’approche interrompue, à 800 ft, soit 230 ft au-dessus de l’altitude de décision.

Lors de l’approche initiale, le contrôleur ARR a tout d’abord autorisé l’équipage à intercepter le localizer. En l’absence de guidage radar pour s’aligner avec l’axe de piste, le PF a poursuivi l’approche en mode LNAV. À partir du repère PB501, le segment de transition FLY 066° OR AS ASSIGNED, qui prévoit le suivi depuis ce repère d’une route 066° quasiment alignée avec l’axe de la piste 07 à l’aéroport Paris – Le Bourget, est devenu actif et a été suivi par le pilotage automatique. Lorsque le contrôleur ARR a autorisé l’équipage à l’approche, l’armement du mode approche par le PF après le repère PB501 a entraîné immédiatement l’engagement du mode LOC. En l’absence d’altération de route d’au moins 15° et sans action spécifique de l’équipage, il n’y a pas eu de séquencement automatique entre le segment FLY 066° OR AS ASSIGNED et le segment d’approche intermédiaire (route 067°) qui suivait dans la WAYPOINT LIST. Le segment FLY 066° OR AS ASSIGNED s’est alors affiché en blanc en haut de la WAYPOINT LIST. L’absence de détection et de gestion de cette information par l’équipage s’explique probablement par la prépondérance des instructions de guidage radar délivrées par les contrôleurs aériens lors de l’approche. Ces instructions conduisent à une interception de l’approche qui assure habituellement un séquencement automatique des segments de trajectoire du plan de vol FMS.

Lorsque l’équipage a interrompu l’approche, les ordres du FD ont consisté à maintenir la première contrainte d’altitude de 800 ft, mais aussi à suivre la route du segment redevenu actif FLY 066° OR AS ASSIGNED qui a pour origine le point PB501 situé en amont de la trajectoire suivie, à près de 30 NM du seuil de piste 07. Cette activation explique la baïonnette que le PF a dû faire pour suivre les ordres du FD dans le plan horizontal. 
Le PF a suivi les ordres du FD, avec quelques écarts en raison de la dynamique de la situation. Il a fait confiance aux ordres du FD et dès les premières secondes qui ont suivi l’interruption de l’approche, la charge de travail induite par la procédure d’approche d’interrompue qui demande une stabilisation à moins de 300 ft au-dessus des minima, avec dans le même temps un virage à droite, ne lui a pas permis d’identifier que le respect des ordres du FD dans le plan horizontal conduisait à une trajectoire divergente de celle publiée.

Le PM, de son côté, a surveillé que les écarts de trajectoire par rapport aux ordres du FD étaient limités. Il n’a pas constaté que les ordres du FD dans le plan horizontal n’étaient pas cohérents avec la trajectoire publiée d’approche interrompue. Les imprécisions de communication et de coordination dans la minute qui a suivi l’interruption de l’approche ont pu accentuer l’absence de conscience des écarts de trajectoire, limiter le temps disponible pour gérer la situation dynamique et ainsi augmenter la charge de travail.

En l’absence de conscience des écarts de trajectoire dans le plan horizontal par rapport à la trajectoire d’approche interrompue publiée, l’équipage a été surpris des instructions de la contrôleuse Tour qui a demandé à plusieurs reprises de virer à droite. Plusieurs échanges et un transfert de commandes entre le commandant de bord et le copilote ont été nécessaires pour que la trajectoire soit ajustée dans les plans horizontal (espacement avec les axes de l’aéroport Paris – Charles de Gaulle) et vertical (montée après le maintien à faible hauteur qui a entraîné des alertes de proximité avec le terrain MSAW et TAWS). Des actions de pilotage simultanées ont été exercées par les pilotes lors du transfert de commande, probablement en raison d’une coordination insuffisante. L’équipage a ensuite dégagé vers l’aéroport Paris – Charles de Gaulle où il a atterri.